Diabetessjuk i koma efter injektion

Sjuksköterskan kontrollerade inte blodsockervärdet och den multisjuka kvinnan hamnade i koma.

En 52-årig kvinna led av epilepsi, insulinbehandlad diabetes och Downs syndrom och bodde i en gruppbostad. En dag fick hon ett epileptiskt anfall i duschen efter att ha fått en injektion insulin av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.

Kvinnans blodsockervärde hade vid flera tillfällen de senaste veckorna varit lågt på morgnarna. Personalen hade då kontaktat den ansvariga sjuksköterskan för att be om råd.

Personalen brukade kontrollera 52-åringens blodsockervärde varje morgon, men den aktuella dagen arbetade två vikarier som inte kände till det. Då kvinnan fick sitt epileptiska anfall kontaktade vikarierna sjuksköterskan som befann sig i en annan gruppbostad några mil bort. Han förklarade för dem att 52-åringens anfall brukade följas av omkring en halvtimmes sömn.

Kvinnans blodsockervärde kontrollerades och visade sig vara lågt. När 52-åringen inte vaknade ringde vikarierna efter ambulansen. Hon hade fallit i koma.

Kvinnans syster anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att kvinnan inte visat några tecken på att något var onormalt och hon fick sitt insulin enligt ordination. 52-åringens hälsotillstånd hade försämrats under det senaste året men inte blivit påtagligt sämre efter det inträffade. Sjuksköterskan förklarade också att han ansvarade för alla de över 100 psykiskt utvecklingsstörda i kommunens 22 särskilda boenden.

HSAN konstaterar i sin bedömning att ingenting tydde på att kvinnan inte mådde bra på morgonen.

Nämnden anser ändå att sjuksköterskan borde ha kontrollerat hennes blodsockervärde innan han gav henne insulininjektionen. Men eftersom det inte fanns någon läkarordination på en sådan kontroll och med hänsyn till hans ansträngda arbetssituation bedömer de hans fel som ursäktligt.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 373/01:b2).