Distriktssköterskor blev bättre på dokumentation

Distriktssköterskorna var missnöjda med sin dokumentation av omvårdnad. Bristande struktur och svårt att hitta de rätta orden var några skäl. VIPS-modellen introducerades på 22 vårdcentraler i södra Stockholm och alla sjuksköterskor erbjöds utbildning. En första utvärdering  visar att distriktssköterskorna, trots ökad arbetsbelastning, är mycket nöjda.

I Sydvästra sjukvårdsområdet (svso) finns 22 vårdcentraler uppdelade på fem geografiska områden: Botkyrka, Huddinge, Skärholmen, Brännkyrka och Hägersten. I sjukvårdsområdet bor en kvarts miljon människor.

I januari 1995 tillträdde Lena Törnkvist en tjänst som vårdutvecklare. Ett av hennes första uppdrag var att undersöka hur omvårdnaden vid vårdcentralerna dokumenterades.

Genom en skriftlig inventering och besök hos distriktssköterskor och mottagningssköterskor på vårdcentralerna fick hon ta del av önskemål och behov av att förbättra dokumentationen. En projektgrupp med fem intresserade distrikts/mottagningssköterskor, en från varje område, startades med vårdutvecklaren som projektledare. Projektet för att förbättra dokumentationen fick namnet Omdoc (omvårdnad och dokumentation).

Gruppen gjorde en genomgång av de olika sökordsmodeller som användes för en strukturerad omvårdnadsjournal och enades om att vips-modellen (1) skulle bli gemensam  för all omvårdnadsdokumentationen i sjukvårdsområdet.

I Omdoc skulle deltagarna undersöka om införandet av en strukturerad omvårdnadsdokumentation på vårdcentralerna påverkade patienternas uppfattning om kvaliteten på vården och behandlingen. De skulle också ta reda på vilken uppfattning distriktssköterskor och mottagningssköterskor hade om den egna omvårdnadsdokumentationen och hur distriktssköterskornas omvårdnadsdokumentation såg ut.

Projektet omfattade tre faser. Först gjordes en kartläggning av hur omvårdnaden dokumenterades. Därefter fick de dokumentationsansvariga utbildning och stöd av det nätverk som bildades. En utvärdering gjordes sedan av insatserna (figur 1).

Kartläggningarna gjordes omedelbart före införandet av den strukturerade omvårdnadsdokumentationen i oktober 1995. Patienter i sjukvårdsområdet fick besvara enkätfrågor från frågeformuläret kupp (Kvalitet ur patientens perspektiv) (2).

Distriktssköterskor och mottagningsköterskor på vårdcentralerna i sjukvårdsområdet besvarade en enkät med frågor om sin syn på sin egen och kollegernas dokumentation. Journaler granskades med hjälp av mätinstrumentet NoGa (3).

168 hemsjukvårdspatienter och 264 mottagningspatienter svarade på frågor om vilken uppfattning de hade om distriktssköterskans vård och behandling i hemmet och på mottagningen. Patienterna var överlag mycket nöjda med den vård de fått (4). Men på några områden behövde situationen för patienterna förbättras, det gällde bland annat smärtbehandling i hemmet.

Sammanlagt 164 distrikts-/mottagningssköterskor, 162 kvinnor och två män med en medelålder på 49 år, deltog i enkätundersökningen om vad de tyckte om sin och kollegernas omvårdnadsdokumentation (5). Distrikts/mottagningssköterskorna rapporterade om brister i sin omvårdnadsdokumentation och sa att de var missnöjda både med sin egen och sina kollegers omvårdnadsdokumentation. Distriktssköterskorna var mer missnöjda med sin dokumentation än mottagningssköterskorna. Främsta orsaken till det var bristen på en enhetlig struktur, enligt svaren.

De flesta var positiva till utbildning i att dokumentera omvårdnad. De var nöjda med att dokumentationsansvariga hade utsetts och de trodde att en dokumentation som inkluderade alla steg i vårdprocessen skulle förbättra omvårdnaden.

Jerlock och Segesten har visat att sjuksköterskor trots lång erfarenhet »har svårigheter att hitta ord för det de vill uttrycka och förmedla i sin dokumentation« (6, s 43). Framförallt gäller det sjuksköterskor som fått sin utbildning före mitten av 1980-talet. Enligt samma studie svarade sjuksköterskorna att de saknade den rätta terminologin (6).

De flesta sjuksköterskorna i vår studie (93 procent) hade fått sin grundutbildning till sjuksköterska före mitten av 80-talet, då undervisning i vårdprocessen blev vanlig vid hälsohögskolorna. Endast två av 164 distrikts-/mottagningssköterskor hade utbildning i Omvårdnad och dokumentation på 5 högskolepoäng.
En granskning av sammanlagt 220 omvårdnadsjournaler, 10 per vårdcentral, har gjorts. Resultaten är inte publicerade ännu eftersom vi avvaktar den uppföljande granskningen. Den initiala granskningen visade dock på brister i distriktssköterskornas dokumentation, speciellt gällde detta dokumentationen av planering av omvårdnadsåtgärder, mål, diagnoser och resultat av omvårdnaden. Liknande resultat har vårdforskare tidigare fått när de studerat omvårdnadsjournaler i slutenvården (1,3).

När kartläggningen var avslutad började vi arbetet med att förbättra omvårdnadsdokumentationen. Ett samarbete inleddes med två vårdlärare vid dåvarande Hälsohögskolan i Stockholm (numera Institutionen för omvårdnad vid Karolinska institutet).

De fem distrikts-/mottagningssköterskorna i projektgruppen fick våren 1995 undervisning och handledning i omvårdnadsdokumentation. Tillsammans med vårdutvecklaren sammanställde de en handlingsplan för att införa vips-modellen för dokumentation av omvårdnad i primärvården.

Samtliga distrikts-/mottagningssköterskor och undersköterskor i sjukvårdsområdet erbjöds i oktober 1995 en introduktion i sökordsmodellen under två eftermiddagar. De fick också information om lagar och föreskrifter för journalföring.
Målet med introduktionsutbildningen var att alla skulle få kännedom om modellen och en introduktion till de olika sökorden.

En till två dokumentationsansvariga distrikts-/
mottagningssköterskor på var och en av de 22 vårdcentralerna (totalt 30 personer) erbjöds dessutom 5-poängsutbildningen Omvårdnad och dokumentation. För projektmedel inköptes kurslitteratur till varje vårdcentral.

Den första 5-poängsutbildningen i omvårdnadsdokumentation avslutades våren 1996. Flera av de dokumentationsansvariga distrikts-/mottagningssköterskorna upplevde att det var svårt att överföra sin nyvunna kunskap till sina kolleger på vårdcentralerna. Det gällde särskilt de distrikts-/mottagningssköterskor som ensamma representerade sin vårdcentral. Hösten 1996 startade därför ytterligare en fördjupningsutbildning för 30 distrikts-/mottagningssköterskor.

Vid tidpunkten för införandet av vips-modellen hade samtliga vårdcentraler utom två övergått till datorstödd journalskrivning. En vårdcentral använde Sweed-star och de övriga Profdoc II. Profdoc II  var dock inte anpassat för dokumentation av omvårdnad. För att underlätta dokumentationen konstruerade därför projektgruppen mallar som installerades i datorsystemen på vårdcentralerna. Mallarna innehöll förslag på vips-sökord som kunde användas när ett speciellt patientproblem skulle dokumenteras, till exempel bensår. De sökord i mallen som inte behövdes raderades av sjuksköterskan. Att använda mallarna var inte obligatoriskt. Men det var önskvärt att sökorden skrevs på ett likvärdigt sätt med tanke på kommande behov av att kunna få fram uppgifter.

Under 1998 övergick många vårdcentraler till Profdoc III vilket förenklade dokumentationen eftersom det är Windowsbaserat.

När de dokumentationsansvariga distrikts-/mottagningssköterskorna hade gått fördjupningsutbildningen bildades ett nätverk i sjukvårdsområdet. Detta innebar att de dokumentationsansvariga på vårdcentralsnivå mötte sina kolleger för att diskutera, granska och förbättra dokumentationen. De flesta vårdcentraler definierade också både kortsiktiga och långsiktiga mål för sin omvårdnadsdokumentation. Många distriktssköterskor arbetar också med individuella målsättningar för att förbättra sin dokumentation.

De dokumentationsansvariga träffas i sin tur genom att projektgruppens medlemmar sammankallar dem inom sina respektive områden. Projektgruppens medlemmar har också regelbundna möten med vårdutvecklaren.

Nätverket utgör ett forum framför allt för stöd och problemlösning, men också för spridning och utbyte av kunskap.

Projektgruppen bevakar aktuella aktiviteter kring omvårdnadsdokumentation, till exempel konferenser.
Projektgruppen har haft ambitionen att befinna sig steget före övriga i nätverket.

De båda vårdlärarna från Institutionen för omvårdnad har med handledning i grupp givit stöd och kunskap om dokumentation till sjuksköterskorna på de olika vårdcentralerna.

Det är med stor spänning vi börjar bearbeta materialet. Redan kan vi se att distrikts/mottagningssköterskorna är betydligt mer nöjda, både med sin egen och kollegernas dokumentation.

I samband med att vips-modellen infördes visade det sig att behovet av kunskap om smärta och smärtbehandling var stort. Via primärvårdens utbildningsråd i sjukvårdsområdet (7) framfördes önskemål om fortbildning i ämnet för distriktssköterskorna. Hösten 1996 startade vi därför ett projekt som fick namnet Smärtdoc. Vi ville utvärdera hur införandet av smärtombud i primärvården påverkade patienternas uppfattning om den vård och smärtbehandling de fick vid långvariga smärtillstånd. Vi ville också veta vad distriktssköterskorna själva tyckte om omhändertagande av patienter med långvarig smärta och hur de upplevde att omvårdnadsdokumentationen fungerade.

Projektet omfattade tre faser med kartläggning av behov i oktober 1996, utbildning av smärtombud och stödjande nätverk, och utvärdering ett och ett halvt år senare (figur 1). Ett studieområde på fem vårdcentraler och ett kontrollområde på sju vårdcentraler valdes ut. Urvalet baserades på geografisk lokalisation och befintlig datorstödd omvårdnadsjournal. Inga rutinmässiga distriktssköterskemöten mellan studie- och kontrollområdet fick förekomma.

De patienter med långvarig smärta som distriktssköterskorna på tolv vårdcentraler hade kontakt med fick besvara en enkät. Distriktssköterskorna på vårdcentralerna fick också svara på enkätfrågor om sin syn på egen kunskap, omhändertagande och dokumentation av omvårdnad av patienter med långvarig smärta.

Med en modifierad variant av NoGa-instrumentets granskningsmall ska samtliga registrerade patienters omvårdnadsjournaler granskas med avseende på långvarig smärta.

Den initiala kartläggningen visade bland annat att de 70 distriktssköterskorna ofta hade kontakt med patienter med långvarig smärta. Många distriktssköterskor var missnöjda med hur dessa patienter togs om hand. De var inte heller nöjda med sin egen kunskap om smärta och smärthantering, handlingsberedskap, uppföljning och dokumentation av omvårdnaden för dessa patienter (8).

Fem distriktssköterskor gick hösten 1996 Svensk sjuksköterskeförenings utbildning för smärtombud och bildade sedan ett nätverk tillsammans med vårdutvecklaren. Det är ett forum för kontinuerligt stöd och idéutbyte för att kunna sprida kunskap till kolleger och förbättra omhändertagandet av patienter med långvarig smärta. En utvärdering gjordes i januari 1998, resultaten bearbetas nu.

Att samtidigt med ökad belastning i primärvården gå in i ett förändringsarbete är oerhört krävande. Samtidigt kan det ge energi att delta i ett förändringsarbete som leder till en positiv utveckling av arbetet.

Att införa vips-modellen och öka kunskaperna på smärtområdet har fått ske steg för steg. Den gemensamma strävan mot målet att dokumentera enligt patientjournallagen och att ge varje patient en individuellt anpassad omvårdnad utifrån vårdprocessen har varit viktig.

Vetenskapliga projekt, som utgår från vårdbehov som framförs via strukturerade nätverk, leder till en naturlig forskningsanknytning i vården. Nätverken gör det enklare att inventera, komma med förslag på förbättringar och återföra forskningsresultat till den praktiska vården. Vi tre författare har olika professioner: sjuksköterska/distriktssköterska, omvårdnadsforskare och läkare/forskare. Vi har erfarenhet från skilda verksamhetsområden i sjukhusvård och primärvård. Med Omdoc och Smärtdoc har vi inlett ett intressant samarbete. n

Referenser:
1. Ehnfors M., Smedby B. Nursing care
as documented in patients records. Scandinavian Journal of Caring Science 4. (1993) 209-220.
2. Wilde B., Larsson G., Larsson M. & Starrin B.
Quality of care. Development of a patient-centred questionnaire based on a grounded theory model. Scandinavian Journal of Caring Science 8 (1). (1994) 39-48.
3. Nordström G., Gardulf A. Nursing documentation in patients records. Scandinavian Journal of Caring Science 1. (1996) 27-33.
4. Törnkvist L., Gardulf A. & Strender LE.
The patients perceptions regarding the quality of care given by district nurses at home and at primary health-care centres. (1998) Insänd för publikation.
5. Törnkvist L., Gardulf A. & Strender LE.
The opinions of nursing documentation held by district nurses and by nurses
at primary health care centres.
Vård i Norden 4. (1997) 18-25.
6. Jerlock M, Segesten K.
Att dokumentera omvårdnaden
– svårigheter och motstånd.
Sjukskötersketidningen 2. (1994) 43-48.
7. Törnkvist L. & Strender LE.
Nätverk för fortbildning inom primärvården. Vårdfacket 1. (1997) 46-48.
8. Törnkvist L., Gardulf A. & Strender LE.
The opinions of district nurses regarding the knowledge, management and documentation of patients with chronic pain. (1998) Scandinavian Journal of Caring
Science. Under tryckning.