Drabbades av trycksår

Personalen hade svårt att få patienten att samarbeta och sjuksköterskornas arbetsfördelning var oklar. ?

Kvinnan hade varit på äldreboendet i knappt två månader då personalen upptäckte att hon hade ett trycksår. Dagen före hade man beställt en antidecubitusmadrass åt henne. ?

Då de två veckor senare såg flera märken över hela kvinnans kropp kontaktade de sjuksköterskan som ordinerade omläggning och talade om för patienten hur viktigt det är med avlastning.Hon diskuterade också patientens problem med den medicinskt ansvariga sjuksköterskan och att det var svårt att få henne att gå med på omvårdnad.

?Två veckor senare hade såret utvecklats till ett trycksår grad 4. Det vätskade, luktade och var ”geggigt” runt kanten som hade gått i nekros. På närståendes begäran sändes kvinnan till sjukhuset.

??Efter två veckor på infektionskliniken flyttades patienten till ett korttidsboende där sjuksköterskorna lade om hennes sår varje dag efter att ha gett smärtlindring. Såren blev bättre och bättre. Kvinnan avled efter några veckor på korttidsboendet. ?

Den närstående skrev i en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att kirurgläkaren hade sagt att kvinnans sår måste opereras, men att hon var i för dåligt skick för att kunna sövas.?

Kommunen har satt in åtgärder efter händelsen. Bland annat har alla sjuksköterskor utbildats på tryckavlastande madrasser och man har infört mentorskap för nya sjuksköterskor. Sjuksköterskorna har regelbundna möten med undersköterskorna, är med på personalmöten och har delat upp patientansvaret sinsemellan.

?Ivo såg grundläggande organisatoriska orsaker till händelseutvecklingen, och personalen hade svårt att möta patientens bestämda nej. Men även om ett boende, som i detta fall, har ett rehabiliterande förhållningssätt måste patienterna få de sjukvårdsinsatser de behöver. Det fick inte denna patient, konstaterar Ivo. ?

(Diarienr 8.2-24719/2014-9)