»Familjeläkarna klarar inte den förebyggande vården«

Familjeläkarsystemet i Västmanland fungerar inte bättre nu än det gjorde i fjol. Trots det står det fortfarande som modell för hur svensk primärvård ska utvecklas framöver. De västmanländska sjuksköterskorna är besvikna.

7 augusti 2000

Det har gått några dagar sedan socialministern lagt fram regeringens förslag till Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Runt ett bord på Vårdförbundets expedition i Västerås sitter några medlemmar och funderar över förslaget. De tycker att det kunde gjorts bättre.

Under samtalets gång växer en annan modell fram. Med den skulle distriktssköterskorna få större utrymme för sitt förebyggande arbete, personalen bättre arbetsvillkor och patienterna ändå den valfrihet som de önskar.

Modellen är kanske inte så originell, men sjuksköterskorna runt bordet menar att den säkert skulle fungera bättre än den nuvarande.

Så här vill de göra: Återinför områdesansvaret i primärvården men låt den som vill välja en annan familjeläkare. Bryt ut bvc och mödrahälsovården ur familjeläkarsystemet. För över vården av de äldre till kommunerna och låt dem anställa läkare.

Familjeläkaren i Västmanland kom till när resten av Sverige fick husläkare un-der den borgerliga regeringen i början av 1990-talet. Den viktigaste skillnaden mellan husläkaren och familjeläkaren kan sammanfattas i ett ord: etableringskontroll. Husläkareran blev kort men familjeläkarna i Västmanland lever vidare.

Missnöjd allmänhet
– Vi upplevde att allmänheten var mycket missnöjd med att det var så svårt att få tag i en läkare. Vi ville hitta ett sätt att kunna rekrytera ordinarie läkare, och på det sättet kom vi fram till familjeläkarmodellen, berättar Karin Karlsson, själv sjuksköterska och sedan fem år landstingsråd (s).

Också Vårdförbundet såg positivt på familjeläkarmodellen när den infördes. Betoningen på teamarbete var bra. Men det blev problem när områdesansvaret togs bort för alla. Vårdtyngden blev större, flexibiliteten mindre och de äldres möjligheter att nå sin läkare sämre. Och problemen växer hela tiden.

Sedan Vårdfacket besökte Västmanland förra hösten (nummer 11/99) upplever Vårdförbundets medlemmar att det blivit ännu svårare att rekrytera läkare, att akutsjukvården inte avlastas som det var tänkt och att missnöjet bland dem som arbetar på familjeläkarmottagningarna fortfarande är stort.

Känner inte igen sig
Därför blir de minst sagt förvånade när de läser regeringsförslaget. Där står det att familjeläkarsystemet i Västmanland har visat sig »ge läkarna bättre förutsättningar att hantera sin arbetssituation«.

Liz-Marie Persson, vice ordförande i Vårdförbundet Västmanland, har sett konsekvenserna när familjeläkarna flyttar runt mellan mottagningarna:

– Många patienter flyttar med och varje gång blir det gungning på centralen och oro bland personalen. Kommer budgeten att räcka till? Får vi tag i en ny läkare? Vilka neddragningar blir det om patienterna inte kan stanna kvar? Och hur drabbas patienterna om det inte finns tillräckligt med läkare?

Den allvarligaste kritiken är att familjeläkarsystemet innebär att primärvården inte kan fullgöra sin viktigaste uppgift: att arbeta förebyggande.

Förebyggande
Maria Silversten, distriktssköterska från Sala, är oförblommerat kritisk. Hon tycker att ordet »förebyggande« bytt mening.

– Förut betydde det att man skulle hindra folk från att bli sjuka. Nu betyder det att man ska hindra folk från att komma till mottagningen. Vårdtyngden är för stor. Vi mäktar inte med.

Eva Thelenius är tillförordnad chef för den offentligt drivna familjeläkarverksamheten i Västmanland. Hon vill dämpa kritiken:

– En svaghet i programmet är det befolkningsinriktade förebyggande arbetet. Det ska vi göra något åt, säger hon. Men vid varje möte med patienten sker ett individinriktat förebyggande arbete.

Med sina 125 000 invånare har Västerås hälften av länets befolkning. Det är också där som nackdelarna med familjeläkarsystemet syns mest, helt enkelt därför att det har fått mest genomslag där. Det anser i alla fall Maria Silversten, som tycker det fungerar bättre hemma i Sala.

Områdesansvar på landet
Också Eva Thelenius framhåller att det är skillnad på hur det är i Västerås och i övriga länet. På mindre orter blir det mer
eller mindre naturligt ett områdesansvar, eftersom det i allmänhet bara finns en vårdcentral på orten och de flesta väljer att lista sig hos en läkare på orten.

– Men det går att organisera verksamheten på olika sätt också i storstaden. Även i Västerås kan man tillämpa någon sorts områdesansvar inom ramen för familjeläkarsystemet, hävdar Eva Thelenius.

Ett exempel på det är kanske Herrgärdets vårdcentral, en av länets största med 14000 listade patienter. Där tillämpar man i praktiken ett slags områdesansvar.

Det berättar biträdande vårdcentralschefen Mona Holmgren. Hon ser fördelar med att all vård samlas under ett tak och att patienterna får välja den läkare de vill ha. Men samtidigt har hon kritiska synpunkter:

– Familjeläkarmodellen var och är rysligt läkarcentrerad. Vi har väl försökt genomföra förändringarna på ett så smidigt sätt som möjligt.

– Kopplingen läkare-sjuksköterska är inte genomförd fullt ut, snarare är vi på väg att införa ett slags teamarbete, bland annat för att vi har ett nära samarbete med hemtjänsten som är områdesindelad.

Däremot tycker Mona Holmgren att det är förspilld möda att kämpa mot familjeläkarmodellen som sådan.

Kerstin Dahl-Hjulström ger sig däremot inte. Hon är barnsjuksköterska på landstingets familjeläkarmottagning i miljonprogramsförorten Bäckby. Där är bara fyra av de sex läkartjänsterna tillsatta. Men ändå finns det öar av fungerande verksamhet i Bäckby. Kerstin Dahl-Hjulström nämner en av dem:

– I ett »Dagmarprojekt« på bvc och mvc fångar vi upp deprimerade mammor utifrån en strukturerad lyssnande samtalsmetod. Framför allt när vi gjort det i hemmiljö visar det sig att mammorna snabbt kommer ur sin depression – de blir sedda och bekräftade. Samspelet med barnet bli bättre.

Lyssnar på mammorna
I det här projektet är barnen listade på Bäckby men övriga familjemedlemmar kan vara listade hos andra läkare. Då uppstår det problem för de kvinnor som har andra familjeläkare och som behöver medicinsk hjälp. Det samarbetet faller utanför familjeläkarmodellen.

– Ska vi inte stödja kvinnor som inte är listade hos samma familjeläkare som barnet, till exempel vid misshandel, missbruk eller annan svår social problematik? frågar sig Kerstin Dahl-Hjulström.

Sjuksköterskorna i Västmanland är tveksamma till om det går att nå regeringens mål om full täckning av behovet av allmänläkare inom tio år.

»När de ser hur vi har det är det ingen av at-läkarna som kan tänka sig att bli familjeläkare.« De tycker att det vore rimligt att kunna välja andra än specialister i allmänmedicin som sin familjeläkare.

Men någon sådan modifiering är inte aktuell. Landstingsrådet Karin Karlsson säger att frågan inte ens har diskuterats. Hon tycker också att det är riktigt att kräva att familjeläkarna är specialister i allmänmedicin.

Behöver man en tätare kontakt med till exempel en gynekolog eller en barnläkare är det fritt fram – det behövs inga remisser för det.

Arbetsbelastningen gör också att familjeläkarna, särskilt under jourtid, har svårt att hinna med att göra de hembesök som är en av hörnstenarna i deras uppdrag.

Den uppfattningen har Björn Nysveen. Han arbetar i ambulans, och har själv upplevt att få order av familjeläkarjouren att skjutsa in en diabetiker till akuten.

Systemet passar friska bäst
– När vi har hävt den akuta situationen brukar vi samråda med medicinjouren om vi kan lämna patienten. Och har diabetikerna ett fungerande nätverk kan man vanligen göra det. Eftersom den här patienten fanns på ett servicehus tyckte vi att nätverket borde fungera bra. Men familjeläkarjouren litade inte på vår bedömning utan sa åt oss att skjutsa in patienten till akuten, berättar Björn Nysveen.

Ett genomgående tema i kritiken är just att familjeläkarsystemet egentligen passar bättre för rätt så friska men samtidigt påstridiga personer i arbetsför ålder. Det är de som hörs och det är de som ser till att de får vård.

Överhuvudtaget strider hela verksamheten inom familjeläkarsystemet mot den prioriteringsordning som riksdagen beslutat om: att de med de svåraste kroniska sjukdomarna ska komma före i kön. Nu hamnar de alltför ofta sist i stället.

Kommunläkare
Det är därför Maria Silversten och hennes kolleger vill skilja ut vården av de äldre och skapa en egen organisation för den.

– Kommunerna borde ta hand om sjukvården för de gamla. Och de borde ha läkare anställda, geriatriker med särskilt intresse just för vård av gamla människor, anser Maria Silversten.

När det gäller den förebyggande barn- och mödrahälsovården är resonemanget likartat: de uppgifterna passar helt enkelt inte in i familjeläkarsystemet. För barnsjuksköterskor och distriktssköterskor inom bvc-verksamheten i synnerhet, men också för barnmorskor finns det viktigare samarbetspartner än allmänläkaren: skolhälsovård, socialtjänst, förskola/skola. Eller barnläkare och gynekolog.

Landstingsrådet Karin Karlsson tycker å sin sida att alltför många problem som uppstår här och där skylls på familjeläkarsystemet. Det slags samarbete över gränserna som finns i Bäckby prisar hon. Hon menar också att det ryms inom ramen för familjeläkarsystemet.

– Jag tycker att när man stöter på hinder ska man fråga sig om hindret uppstått på grund av reglerna eller de människor som ska tillämpa dem.

Bättre samarbete
Karin Karlsson pratar mycket om hur familjeläkarsystemet ska utvecklas – mer teamarbete, mer samarbete mellan oli-
ka familjeläkarenheter, bättre samarbete mellan kommuner och landsting, bättre utnyttjande av såväl distriktssköterskornas som andra yrkesgruppers kompetens.

– Vi har brist på läkare och sjuksköterskor. Därför behöver vi bli lite mer fantasifulla när det gäller att fundera över hur vi kan avlasta de yrkesgrupperna och använda den kompetens, teoretisk och praktisk, som finns i hela teamet.

Trots problemen konstaterar Karin Karlsson att de flesta av patienterna ändå är nöjda med sina familjeläkare.

– Jag tycker att familjeläkarmodellen är den bästa vi har. För vilka är alternativen?

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida