Fel blod till tvillingbaby
Tvillingflickorna hade olika Rh-blodgrupper men båda fick likadana blodenheter eftersom varken den biomedicinska analytikern eller sjuksköterskan reagerade.
De nyfödda tvillingarna ordinerades blodtransfusioner under sitt första levnadsdygn. Den ena flickan var ARh+ och den andra ARh-.
Den ansvariga sjuksköterskan beställde blod från blodcentralen där den biomedicinska analytikern kontrollerade den ena tvillingens blodgrupp som var ARh+.
Hon kontrollerade aldrig den andra tvillingens blodgrupp utan tog fram en enhet ORh+ blod till dem var. Sedan kontrollerade hon blodenheten mot den kontrollerade tvillingens data i datasystemet.
Till barn i nyföddhetsperioden som behöver blod ges alltid blod av gruppen O, oavsett egen blodgrupp. (Rh-grupperna måste dock vara förenliga.) Den biomedicinska analytikern registrerade därför blodenheten med den svarskod som innebär att blodgruppen är förenlig enligt universalprincipen (500) och det skrevs också på följesedeln.
Därefter gjorde hon om samma procedur för den andra tvillingen. Eftersom det räckte med svarskod 500, fast det i detta fall handlade om avvikelse både i ABO-systemet och Rh-systemet, märkte den biomedicinska analytikern aldrig att hon gjort i ordning fel blod till tvilling nummer två.
Då sjuksköterskan skulle genomföra transfusionerna kontrollerade hon patienternas identitet och blodgrupper men reagerade inte över Rh-skillnaderna; att den ena tvillingens blodgrupp var ARh- medan blodpåsen var märkt ORh+.
Eftersom det på följesedeln från blodcentralen stod att blodgrupperna var förenliga enligt universalgivningsprincipen reagerade hon inte utan gav tvillingen blodet.
Enligt Socialstyrelsens utredning inträffade två incidenter av samma slag året innan med den skillnaden att de ansvariga sjuksköterskorna upptäckte felen så att blodet aldrig transfunderades.
Den ansvariga överläkaren på blodcentralen skriver att personalen efter de tidigare incidenterna påmints om att datorn bara varnar och att den som lämnar ut blod själv måste ta ställning och vara uppmärksam.
Socialstyrelsen anmälde både sjuksköterskan och den biomedicinska analytikern till ansvarsnämnden som ger dem var sin varning. Sjuksköterskan har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 2030/00:a2).