Fel kost orsakade andningsstillestånd

Undersköterskan glömde att patienten skulle ha purékost. Mannen satte i halsen, fick andningsstillestånd och en grav hjärnskada.

6 mars 2000

Efter en tungbascancer som opererats 1972 hade den 78-åriga mannen sväljsvårigheter. Han åt därför bara purékost. Strax före jul 1998 ådrog han sig en höftledsfraktur. Vänster höft opererades och han vårdades därefter på sjukhusets ortopedklinik.

På julafton fick patienten en bricka med julmat i små folieformar i stället för puré. Han satt i dagrummet tillsammans med några medpatienter. Mannen sa inte till personalen att han fått fel kost utan började äta, svalde fel och satte maten i halsen.

78-åringen drabbades av andnings- och cirkulationsstillestånd. I dagrummet fanns ingen personal. En medpatient påkallade hjälp. Då hade andningsstilleståndet varat i minst tio minuter.

Mannen fördes till intensivvårdsavdelningen för vård. Andningsstilleståndet hade lett till en hypoxisk skada. Vid återkomsten till ortopedkliniken bedömdes patientens prognos som pessimistisk och han avled en vecka senare.

En av mannens döttrar anmälde den undersköterska som delat ut maten till ansvarsnämnden för att hon orsakat pappans svåra hjärnskada.

Två andra döttrar har i yttranden uppgett att pappan tett sig omtöcknad och förvirrad av det morfin han fått mot smärtorna efter operationen. De hävdar att det är fel att lämna en patient med sväljsvårigheter utan tillsyn även om han uttryckligen bett om att få äta i fred.

Undersköterskan skriver att arbetssituationen sedan en månad tillbaka var mycket stressad på avdelningen och att hon på grund av stressen inte hade en tanke på att 78-åringen skulle ha purékost.

Verksamhetschefen tillbakavisar de anhörigas påståenden att mannen blivit förvirrad under vårdtiden och skriver i sitt yttrande att man respekterade mannens önskan att få äta i fred eftersom han var mentalt klar och orienterad. Han konstaterar också att undersköterskan inte kontrollerade på matkortet vilken typ av kost patienten skulle ha, och att anledningen till att hon inte gjorde det var den höga arbetsbelastningen.

Ansvarsnämnden skriver att det är viktigt att den som delar ut mat till patienter kontrollerar att varje patient får rätt kost och att den höga arbetsbelastningen på avdelningen inte påverkar nämndens bedömning.

Undersköterskan får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 235/
99:b7).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida