Fel mängd bedövningsmedel

Barnmorskan gav den födande kvinnan Sufenta 50 mg per ml i stället för de ordinerade fem.

En 26-årig kvinna som väntade sitt första barn kom till förlossningsavdelningen på morgonen. På förmiddagen beslöt tjänstgörande läkare om hinnsprängning och en skalpelektrod kopplades på barnets huvud för registrering av syreomsättningen.

Vid lunchtid hade kvinnan mycket ont och började andas med lustgas. En ryggbedövning (EDA) med Sufenta lades och samtidigt kopplades ett värkstimulerande dropp. Ryggbedövningen visade god effekt.

Vid halvfemtiden började läkemedlet
i eda-pumpen ta slut och den patientansvariga barnmorskan kontaktade narkosläkaren som ordinerade ännu en Sufentaspruta. Den kopplades till pumpen klockan kvart över fem.

Vid halvåttatiden upptäckte barn-morskan att den första Sufentasprutan innehållit en blandning med Sufenta 50 mg/ml i stället för Sufenta 5 mg/ml som ordinerats.

Redan på första dosen hade patienten fått 150 mg.

EDA-pumpen stängdes genast av och narkosläkaren tillkallades. Patientens allmänstatus var god förutom att hon hade klåda.

I samråd med gynekologen ordinerade narkosläkaren läkemedel (Narcanti) som skulle motverka eventuell opiateffekt på barnet och beslöt om noggrann övervakning av moderns andning och kontakt med barnläkare.

Vid halvelvatiden föddes barnet och togs om hand av en barnsjuksköterska. Gossen var pigg och mådde bra, liksom mamman. Han togs till barnavdelningen för fortsatt andningsövervakning och fördes tre dagar senare till en bb-vårdavdelning.

Socialstyrelsen anmälde den barnmorska som blandade den första dosen Sufenta till ansvarsnämnden för att hon varken kontrollerade den förpackning hon tog ur läkemedelsförrådet eller ampullerna vid iordningställandet av den ordinerade infusionen.

Att förlossningsavdelningens läkemedelsförråd i vanliga fall inte innehöll det aktuella läkemedlet med styrka 50 mg/ml ser Socialstyrelsen inte som någon förmildrande omständighet.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att berörda myndigheter borde koncentrera sig på säkerhet och kvalitet och andra lösningar i stället för på disciplinpåföljder och på att lättvindigt lägga skulden på en person.

Ansvarsnämnden konstaterar att barnmorskan gått med på att hon fyllt en spruta med Sufenta 50 mg/ml i stället för 5.

Hon har alltså inte kontrollerat preparatets styrka utan bara namnet och förklarar det med att det normalt inte fanns styrkan 50 mg i medicinskåpet. Nämnden ger henne därför en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1429/00:b7).