Fel medicin till fel patient

Sjuksköterskan kontrollerade inte patientens identitet innan läkemedlet gavs. När missen upptäcktes varken kontaktades läkare eller dokumenterades förväxlingen.

4 september 2000

Det var en stressig dag på ålderdomshemmet, där bara en sjuksköterska var i tjänst per arbetspass. Många av de 130 patienterna hade akuta besvär, flera mådde dåligt, personalen behövde mycket rådgivning och sjuksköterskans personsökare pep i ett.

Den här dagen tjänstgjorde en sporadiskt timanställd sjuksköterska som annars arbetade på sjukhuset och inte kände patienterna. Då en av de boende skulle ha två injektioner Fragmin frågade sjuksköterskan personalen var patienten bodde och blev visad till ett rum vars dörr stod öppen. Två undersköterskor höll på att sköta om den 85-åriga kvinnan då sjuksköterskan frågade henne om hon var den boende som skulle ha injektionen. Kvinnan var emellertid senildement och kunde varken tala eller uttrycka sin vilja.

En av undersköterskorna hade just fått utbildning och lärt sig att ge injektioner. Hon bad att hon skulle få ge kvinnan läkemedlet, 12 500 ie Fragmin. Sjuksköterskan lät henne göra det, men stod bredvid och kontrollerade och slutförde själv injektionerna.

Då sjuksköterskan lämnade rummet och stängde dörren stod namnet på den dementa kvinnan på utsidan av dörren. Denna patient skulle ha haft T Trombyl 160 mg x 2. Sjuksköterskan tänkte underrätta läkaren om vad som skett och dokumentera det, men blev avbruten av personsökaren. 

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till ansvarsnämnden för att inte ha kontrollerat patientens identitet innan injektionerna gavs, och för att han därefter varken kontaktade läkare eller dokumenterade det inträffade.

Sjuksköterskan utsatte patienten för en mycket allvarlig risk för skada och några förmildrande omständigheter finns inte, ansåg Socialstyrelsen och hänvisade till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan som ansåg att belastningen inte var högre än vanligt då händelsen inträffade.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har överklagats till länsrätten. (hsan 2797/99:B7).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida