Patientsäkerhet

Fel på andningsballong kan ha bidragit till dödsfall

Fel på andningsballong kan ha bidragit till dödsfall
Ett fel på en andningsballong kan ha bidragit till att en patient dog. Arkivbild: Mostphotos

När ambulanspersonalen kom till boendet för att få liv i den medvetslösa patienten använde de sig av en andningsballong. I efterhand visade det sig att det var fel på den. I stället för att ge syre kan den ha ”sprängt” lungan.

Ambulansverksamheten i Västra Götalandsregionen har anmält händelsen till Läkemedelsverket som har tillsynsansvar för medicintekniska produkter.

Enligt anmälan larmades ambulansen ut efter att en patient på ett boende plötsligt och utan förvarning blev okontaktbar. Personalen på boendet kunde varken notera andning eller puls.

Efter tio minuter anlände ambulansen. Även om ingen puls kunde kännas noterades en elektrisk aktivitet i hjärtat.

Kändes konstigt

Patienten intuberades. Till tuben kopplades en andningsballong (Rubens blåsa) med syrgas. Efter bara ett par andetag kändes det svårt att ventilera patienten.

I rapporten till Läkemedelsverket står det att ambulanspersonalen kunde ventilera och att andningsljud hördes, men att det kändes stelt och konstigt vid användandet av ballongen. 

För att kolla läget på tuben intuberades patienten ännu en gång, dock utan att det blev bättre. Efter sammanlagt en halvtimmes aktiv hjärtlungräddning hade cirkulationen fortfarande inte kommit i gång, varför personalen avbröt alla försök att återuppliva patienten.

Senare upptäcktes att en ventil i andningsballongen var felmonterad, vilket enligt anmälan kan ha lett till att lungan ”sprängdes” och bidragit till att cirkulationen inte kom i gång.

– Händelsen är polisanmäld, i syfte att göra en rättsmedicinsk obduktion, säger Elisabet Hammar vid ambulansenheten på Sahlgrenska universitetssjukhuset till nyhetsbyrån Siren.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida