Fick aldrig ordinerad Rh-profylax

Eftersom kvinnan var Rhesus-negativ ordinerades hon Rhesus-profylax i samband med operationen. Bristande rutiner gjorde att ordinationen aldrig verkställdes.

Den 36-åriga kvinnan var gravid och sökte akut på grund av buksmärtor. Graviditeten tolkades som ofostrig (en så kallad »missed abortion«) varför hon togs in för skrapning av livmodern.

I samband med operationen ordinerades hon Rh-profylax. Men kvinnan fick aldrig sitt profylax. Varken på operationsavdelningen eller på akutvårdsavdelningen där hon vistades efteråt, fram till hemgången. Kvinnan har anmält de sjuksköterskor som hade hand om henne till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Av nämndens utredning framgår att det inte på någon av avdelningarna var rutin att ge Rh-profylax. Personalen var dessutom inte van vid att ge behandlingen och hade inte heller medlet tillgängligt i läkemedelsförrådet. Sjuksköterskorna på operationsavdelningen kan därför inte kritiseras, anser nämnden.

Den sjuksköterska som tog emot patienten på akutvårdsavdelningen förklarar misstaget med att hon inte blev uppmärksammad på ordinationen vid överlämningen och att hon inte heller granskade ordinationslistan eftersom patienten mådde förhållandevis bra.

Dessa invändningar är enligt nämnden inte godtagbara. Den anser att hon borde ha kontrollerat ordinationslistan. Med hänsyn till att operationen ägde rum sent på natten och att ordinationen var ovanlig anser den dock att felet är ursäktligt.

Den manliga sjuksköterska som tog över omvårdnaden av kvinnan på morgonen fick inte heller någon information om
Rh-ordinationen. Men nämnden anser att han borde ha anat oråd och närmare undersökt om det fanns en ordination när han av kvinnan tillfrågades om hon inte skulle ha en spruta eftersom hon är Rh-negativ. I stället uppmanade han kvinnan att ta upp frågan med utskrivande läkare, vilket hon inte gjorde.

Med hänsyn till omständigheterna och de kommunikationssvårigheter som sjuksköterskan och patienten tycks ha haft med varandra anser nämnden dock att felet är ursäktligt (patienten talade begränsad svenska). Anmälan lämnas utan åtgärd. Fyra av nämndens nio ledamöter har en avvikande mening och anser att den manliga sjuksköterskan borde ha fått en erinran.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2969/01:b6).