Fick morfin i stället för urindrivande

Den 76-årige mannen var ordinerad vätskedrivande medicinering. När sjuksköterskan skulle blanda droppet tog hon fel ampuller. Mannen hann få i sig 150 milligram morfin intravenöst innan felet upptäcktes.

Patienten hade ordinerats Impugan. Sjuksköterska a bad en av de andra sjuksköterskorna (B) på avdelningen att hjälpa henne.

Sjuksköterska B började med att skriva etiketten till droppet. Därefter tog hon av misstag fram några ampuller med morfin i stället för Impugan. Hon sprutade morfinet i koksaltslösningen.

Sjuksköterska A hämtade sedan infusionen och kopplade droppet på patienten.

Vid ankomsten till intensivvårdsavdelningen var han medvetslös. Han vaknade efter att antidot givits.

Ärendet anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Patienten anmälde sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Enligt Socialstyrelsen har b brustit på tre punkter:
1. Hon har inte iakttagit föreskriften att läkemedel ska iordningställas och administreras av samma sjuksköterska.
2. Hon glömde jämföra att läkemedlet i ampullerna överensstämde med det läkemedel hon antecknat på etiketten.
3. Hon dokumenterade inte att hon iordningställt läkemedlet.

Ansvarsnämnden ger henne en varning. Sjuksköterska a slipper disciplinpåföljd. Beslutet har överklagats till länsrätten av sjuksköterska B (HSAN 802/01:b5).