Fick olämplig njure
Rutinerna på blodcentralen följdes inte och den njure som kvinnan fick inopererad hade hennes kropp stora problem att acceptera.
En ung kvinna skulle donera sin ena njure till sin ett par år äldre syster. Blodprov togs på hennes hemmasjukhus och sändes till specialistsjukhusets blodcentral för blodgruppering.
Samtidigt kom ett blodprov från systern in till blodcentralen med begäran om antikroppstitrering och det råkade få löpnumret direkt efter systerns.
En biomedicinsk analytiker utförde typningarna.
Mot slutet av dagen upptäcktes det att en a1-typning också borde göras även om det inte uttryckligen stod på remissen. Den biomedicinska analytikern bestämde med hjälp av lecitin subgruppen till a2. Bestämningen gjordes två gånger på insänt prov varpå svaret returnerades.
Donationen genomfördes. Donatorn återhämtade sig snabbt men systern var ganska dålig med skiftande njurvärden, vätskeansamling i kroppen, infektion i njuren och håravfall.
Efter ett par månader började man misstänka att lillasystern trots allt inte var en a2-donator.
De båda systrarna anmälde var och en för sig ansvarig personal på blodcentralen till Ansvarsnämnden. Lillasystern skrev att hon ett par månader efter donationen blev uppringd av en läkare på specialistsjukhuset och ombedd att lämna ett blodprov för forskning. Provet togs på vårdcentralen.
Ett par månader senare fick systern av en slump reda på att det hade begåtts ett fel och att hennes lillasyster inte var någon lämplig donator. Hon ringde då själv till sjukhuset och fick det bekräftat.
Donatorn skrev att hennes storasysters kropp hade stora problem med att acceptera njuren. Hade de fått veta att njuren inte passade så hade systern ställt sig i kö för att få en njure från en avliden. Nu finns inte den möjligheten längre, och ingen vet hur länge den olämpliga njuren kommer att hålla.
Den biomedicinska analytikern skrev att hon erbjöd sig att utföra a1-typningen då man vid arbetsdagens slut kom på att en sådan nog borde göras fast den inte var begärd. Som hon minns det var hon ensam kvar på arbetsplatsen. Hon utförde typningen och bokförde proven på remissen. Både första och andra gången blev typningen med anti-a1 negativ, men eftersom patienten senare har visat sig vara a1-positiv måste något ha varit fel.
Blodcentralens verksamhetschef och överläkaren har också yttrat sig om händelseförloppet och om enhetens rutiner och metoder för blodgruppsserologi.
Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att den biomedicinska analytikern gjorde en felgruppering och att hon inte följde blodcentralens rutiner. Dels när hon utförde båda analyserna själv, dels när hon inte dokumenterade i protokollet att en metodkontroll var gjord.
Nämnden ger henne en varning. Ordföranden ansåg i ett särskilt yttrande att nämnden inte borde ha tagit upp donatorns anmälan eftersom hon inte hade varit patient eller fått vård eller behandling men han anslöt sig till påföljdsbedömningen.
Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1487/04:B3), (HSAN 1488/04:B3).