Flickebarn avled efter hemförlossning

Barnmorska erinras för passivitet och för att hon inte hindrade mamman från att föda i vattnet.

Den 26-åriga kvinnan gick på regelbundna kontroller på en privat mödravårdscentral. Förstföderskans graviditet hade förlöpt normalt och hon ville förlösas i hemmet med barnmorskornas hjälp.

Förlossningen startade med värkar på kvällen samma dag som nedkomsten var beräknad (den 4 oktober 1993). På efternatten kontaktade den blivande mamman sin barnmorska som anlände en timme senare.

Kvinnan och hennes man låg då i den förlossningspool som paret hyrt. Livmodermunnen var öppen 3–4 cm, fosterljuden som avlyssnades med doptone var utan anmärkning.

Ett par timmar senare gjordes vaginalundersökning som visade att modermunnen var öppen 5–6 cm. Hela natten var värkarna långa och täta.

På förmiddagen var mamman mycket trött och smärtpåverkad. Hon och mannen steg upp ur poolen. Modermunnen var öppen 8 cm, fosterhuvudet stod ovan spinae och hinnorna var hela. Hon fick smärtlindringen i form av sterilvattenpaplar.

Två och en halv timme senare klev mamman ner i poolen igen och en halv timme senare gick klart vatten. Fosterhuvudet stod då vid spinae. Drygt en timme senare var livmoderhalsen fullvidgad, fosterhuvudet stod strax ovan bäckenbotten och kvinnan började krysta.

Föddes under vattnet
Knappt en timme senare anlände ytterligare en barnmorska till föräldraparets hem för att hjälpa till. Under hela förlossningen avlyssnades normala fosterljud med doptone, sista halvtimmen ungefär vid varannan värk. Mamman stod först upp i poolen men satte sig vid sista värken ner i vattnet.

Barnet föddes under vattnet, togs genast upp och hölls i dränageläge. Vid en minut hade det Agpar 4, det blev slappt och barnmorskorna startade upplivning. Hjärtfrekvensen var 100 slag per minut. Ambulans tillkallades fem minuter efter födseln och anlände tolv minuter senare.

Den anestesisköterska som följde med i ambulansen tog över ansvaret för barnet. Hon försökte intubera barnet men lyckades inte utan fick i stället ventilera med mask och blåsa. Barnet kom till sjukhusets förlossingsavdelning en kvart senare. Det avled förmiddagen därpå.

Efter en utvidgad rättsmedicinsk obduktion angavs omfattande lungförändringar som huvudsaklig dödsorsak. Enligt obducenten talade de för att någon form av inandning av vatten skett, vatten som innehöll ”främmande massor, möjligen från avföring”.

Överläkaren vid sjukhusets barnklinik polisanmälde händelsen, men åklagaren beslöt att inte inleda förundersökning. Barnmorskan gjorde själv en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.

Inte upplyst om riskerna
Socialstyrelsen anmälde barnmorskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Barnmorskan hade inte på rätt sätt upplyst kvinnan om riskerna med förlossning under vattnet, hon var för passiv och hon gjorde inte vad hon kunde för att förhindra att barnet föddes under vattnet, hävdar Socialstyrelsen.

Som stöd för anmälan åberopas utlåtanden från Socialstyrelsens vetenskapliga råd i obstetrik och gynekologi, rådet i neonatalogi samt det i rättsmedicin.

Det vetenskapliga rådet i obstetrik och gynekologi anser att barnet förmodligen lidit av syrebrist under en stor del av förlossningen utan att det upptäckts. Asfyxi och kippandning är den troliga orsaken till att barnet inhalerat badvatten.

När varningssignaler om värksvaghet och disproportion uppträdde och mamman var beredd att ge upp försöket till hemförlossning fortsatte ändå barnmorskan att uppmuntra henne.

Olämpligt föda under vatten
Rådet hänvisar till Socialstyrelsens meddelandeblad 17/92 där det sägs att det är olämpligt att barn föds under vatten eftersom det är viktigt att det nyfödda barnet omedelbart kan ta sitt första andetag utan risk att få i sig badvatten.

Tanken att barn ska födas i vatten, dåligt stimulerade av det varma badvattnet och förhindrade att ta sitt första andetag, går på tvärs mot vetenskapligt etablerade fysiologiska studier, hävdar rådet i sitt yttrande.

Det vetenskapliga rådet i neonatalogi anser att barnet dog dels på grund av en allvarlig hjärnpåverkan efter syrebrist (postasfyktisk encephalopati), dels för att det i samband med framfödandet andats in badvatten som i någon utsträckning varit förorenat. Han konstaterar att det när händelsen inträffade inte fanns något förbud mot hemförlossningar eller förlossning under vatten.

Det som ska bedömas är i stället om barnmorskorna vidtagit adekvata åtgärder för att ventilera barnet. Rådet hävdar att varken barnmorskorna eller ambulanspersonalen lyckades med det, trots att den utrustning som användes (Laerdals revivator med mask och blåsa) lämpar sig väl för återupplivning av nyfödda barn.

Fortfarande tillåtet
Den ansvariga barnmorskan skriver i sitt yttrande till ansvarsnämnden att vattenförlossningar inte alls är en så udda företeelse som det vetenskapliga rådet i obstetrik och gynekologi påstår. Det var aldrig meningen att barnet skulle födas i vattnet, men även om det varit det så har hennes handläggning principiellt sett inte varit fel.

Fortfarande gäller för hemförlossning de allmänna råden SOSFS 1990:22, det är alltså fortfarande tilllåtet. Barnmorskan och hennes ombud påpekar också att råd och meddelandeblad från Socialstyrelsen är viktiga vägledande rekommendationer, men inte bindande föreskrifter.

Patienten önskade själv föda hemma och informerades om riskerna med det. Man hade inte någon överenskommelse om att barnet skulle födas i vattnet. Poolen var till för avslappning och smärtlindring. En gång under förlossningen frågade paret om det vore farligt. Barnmorskan svarade att man inte kände till några risker med förlossning i vatten, men att hon själv hade mycket liten erfarenhet av sådana förlossningar.

Vid tiden för förlossningen var vattenfödslar på frammarsch både i Europa och i Sverige. Alla sjukhus installerade badkar, kvinnoklinikerna i Nacka och Mora var föregångare med sina erbjudanden om vattenfödsel. 

Får stöd av forskare
Barnmorskan har begärt och fått ett utlåtande av den neonatalog och perinatal epidemiolog som under 15 år ansvarat för kvinnors och barns hälsa inom WHO. Han anser tvärtemot Socialstyrelsens medicinska perinatalråd i meddelandebladet att det inte finns någon risk med födsel under vatten och efterlyser de vetenskapliga data som visar att så skulle vara fallet.

Socialstyrelsens åsikt att förlossningsförloppet var patologiskt och barnmorskan för passiv finner han extrem. Den bygger på föreställning om ”active management of labour”, en metod han hävdar är kontroversiell och utan vetenskaplig bas.

De varningssignaler som det vetenskapliga rådet i obstetrik och gynekologi anser fanns var objektivt sett inte för handen. Barnets hjärtljud avlyssnades kontinuerligt och visade aldrig några tecken till stress.

Barnmorskan och hennes ombud tycker det är olyckligt att det är en expert som representerar och förespråkar teknologisk förlossningsvård som uttalat sig om den obstetriska handläggningen.

De hävdar att orsakerna till barnets lungkollaps är oklara och att alternativa, av förlossningen oberoende orsaker, inte har prövats. Till exempel om barnets infektion hade någon annan orsak än att det andats in badvatten.

Vad vården på sjukhuset innebar och hur den påverkat utgången har inte utretts. Någon speciell bakteriologisk undersökning av de bakterier som hittades i barnets lungor gjordes inte heller. Obducenten hade delvis felaktig information från överläkaren på barnkliniken som bedömningsunderlag. 

Ansvarsnämnden skriver att det inte går att fastställa att drunkning var orsaken till att barnet dog, men förlossning under vattnet kan inte anses vara en etablerad förlossningmetod i Sverige. Att riskerna blir större vid en hemförlossning, med de sämre möjligheterna att övervaka och utan läkarhjälp, borde ha stått klart för denna erfarna barnmorska.

Borde ha avrått
Utifrån Socialstyrelsens meddelandeblad om vattenförlossning och sin egen bristande erfarenhet skulle barnmorskan ha avrått föräldrarna från vattenfödsel. Hon borde ha klargjort att poolen bara skulle användas i avslappnande och smärtlindrande syfte.

Mamman uppmanades att stå upp i poolen under krystvärkarna, men satte sig vid sista värken. Risken för att just det skulle ske var överhängande anser nämnden. Det framgår ingenstans att barnmorskan försökt få kvinnan att lämna poolen under slutskedet för att undvika en vattenförlossning. Det skulle hon ha gjort anser nämnden och ger henne en erinran.

Tre nämndledamöter (av åtta) och föredraganden anmälde avvikande mening. De anser inte att förlossningen tog extremt lång tid och påpekar att en kvinna som väljer att föda hemma vill låta ”naturen” sköta förlossningen. Den gick framåt hela tiden och handläggningen var inte fel.

Barnmorskan kritiseras i nämndbeslutet för att hon uppmuntrat när mamman var beredd att ge upp. Reservanterna skriver att barnmorskor alltid stöttar och uppmuntrar sina patienter att orka lite extra när de vill ge upp – ett skede de flesta kvinnor hamnar i vid cirka sju centimeters öppningsgrad.

Obducentens hypotes är att barnets egen avföring gått vid födelsen och barnet andats in den, skriver reservanterna. Det talar för att barnets kan ha haft en respiratorisk acidos. Vid hemförlossning har barnmorskan bara tillgång till doptone för att lyssna på fosterljud, inte elektronisk övervakning.

Ingen påföljd
Doptone ger bara fosterljudsfrekvens för det ögonblick den tas. Barnmorskan har därför inte uppfattat barnets hjärtljud som onormala, hon har alltså inte varit försumlig och ska inte ha någon disciplinpåföljd. Ärendet är överklagat till Kammarrätten (HSAN 1647/95:13).