Följde inte ordinationerna

Kvinnan fick dubbel dos insulin och läkaren ville att hon skulle till sjukhus. Men sjuksköterskan behöll henne på äldreboendet.

Den 84-åriga kvinnan var diabetiker och hade redan fått sin morgondos insulin av personal med delegering då hon fick ännu en dos. Sjuksköterskan som gav insulinet upptäckte dock sitt misstag och kontaktade jourhavande läkare som tyckte att kvinnan skulle skickas till sjukhuset.

Sjuksköterskan behöll 84-åringen på äldreboendet, kontrollerade hennes blodsocker och lät bli att ge henne den ordinerade eftermiddagsdosen insulin.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan enligt lex Maria och efter utredning anmälde Socialstyrelsen sjuksköterskan till Ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande till nämnden att hon hade situationen under kontroll. Det var aldrig någon fara för patienten och hennes diabetes har inte försämrats.

Hon tror att läkaren inte skulle ha haft något emot att låta henne avvakta med att sända kvinnan till sjukhus om hon hade föreslagit det.

Dokumentationen kunde ha varit bättre men kvälls- och nattsjuksköterskan fick en muntlig rapport. Efter många års arbete i vården utan misstag är hon både ledsen och förvånad över allt utredande som händelsen lett till.

Ansvarsnämnden skriver att sjuksköterskan mot läkarens ordination lät kvinnan stanna i bostaden och lät bli att ge henne den ordinerade eftermiddagsdosen insulin.

Nämnden konstaterar att sjuksköterskan har sagt att hon rapporterade sina beslut och behovet av kontinuerliga blodsockerkontroller till personalen på boendet men det finns inga noteringar om det i journalen. Det finns heller inga journalförda blodsockerkontroller efter klockan halv fyra på eftermiddagen.

Nämnden ger henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2062/04:b2).