För lite fokus på allmäntillståndet
Sjuksköterskorna sände hem kvinnan med en pip till ändtarmen när hon sökte vård för komplikationer efter en överviktsoperation.?
Kvinnan sökte vård på hälsocentralen på natten sex dagar efter sin överviktsoperation med gastric bypass. Hon hade buksmärtor, illamående och förstoppning, och var trött och medtagen. En sjuksköterska kände att patientens mage var utspänd och en annan tyckte sig höra tarmljud. De gav kvinnan en pip att föra in i ändtarmen för att släppa ut gaser och uppmanade henne att kontakta operationsenheten om det inte blev bättre. ??
18 timmar senare kom hon till akutmottagningen med brusten tarm, en fruktad komplikation efter gastric bypass-operation. De symtom kvinnan haft, bedömdes bero på tarmvred efter operationen. Hon hade också en hypovolemisk chock, ett allvarligt tillstånd med bland annat påverkat allmäntillstånd, lågt blodtryck och minskad urinproduktion.??
I den utredning som gjordes ansåg sjuksköterskorna att de hade agerat rätt som inte kontaktade jourhavande läkare. Den medicinskt ledningsansvariga läkaren och verksamhetschefen såg inte heller någon brist i sjuksköterskornas omhändertagande. Inspektionen för vård och omsorg anser att kvinnans påverkade allmäntillstånd borde ha skärpt sjuksköterskornas uppmärksamhet och fått dem att kontakta jourläkare för bedömning. Ivo anser att sjuksköterskorna inte gav kvinnan en sakkunnig och omsorgsfull vård. ?
(Diarienr 9.2-46326/2012)