För mycket dropp till nyfödd baby

När sjuksköterskan bytte från spruta till infusionspump blev droppmängden tio gånger för hög till babyn, som var medtagen efter förlossningen.

4 mars 2002

Den 26 åriga kvinnan hade sju år tidigare fött ett barn med kejsarsnitt. Den här gången startade förlossningen med spontana värkar men gick i början långsamt för att på kvällen utvecklas snabbt. Klockan tio var livmoderhalsen helt öppen och barnets huvud stod nästan nere på bäckenbotten. En halvtimme tidigare hade övervakningskurvan blivit avvikande med breda och djupa fosterljudsnedgångar som inte återhämtade sig helt. Fosterljuden låg på 60–70/minut och läkaren beslöt att anlägga sugklocka.

Trots flera försök och maximalt värkstimulerande dropp kom inte barnet ut. Efter tjugo minuter tillkallades bakjouren. Han konstaterade att barnets huvud var lätt att skjuta upp och misstänkte en bristning i livmoderväggen. Ett akut kejsarsnitt gjordes. Pojken som förlöstes var kraftigt medtagen och fick Apgar0. Han las genast i respirator och hämtade sig till Agpar 4 efter tio minuter.

Pojken fördes till intensivvårdsavdelningen. En läkare ordinerade 60 ml vätska på sex timmar. Sjuksköterskan gjorde i ordning utrustningen för den ordinerade infusionstakten och drog upp rätt mängd glukos i en spruta. Efter påpekande från en kollega att de på avdelningen inte brukar ha glukos i sprutpumpar utan i droppräknare kopplade hon i stället glukosen till en droppräknare.

Flera fanns inne på salen för att vårda pojken då sjuksköterskan kom in med ordinationen så hon bad en kollega som stod bättre till att koppla droppet. På kollegans fråga svarade sjuksköterskan att droppet var på 60 ml/timme.

När hon senare kom in i rummet frågade sjuksköterskan den barnsjuksköterska och den undersköterska som var kvar hos pojken om inte 60 ml/timme var väl mycket. De instämde men andra uppgifter kom emellan för sjuksköterskan och först när arbetsbelastningen minskade började hon räkna på vilken dygnsmängd 60 ml/timme skulle motsvara. Hon meddelade narkosläkaren att dosen måste vara för hög. Droppet stängdes av och pojkens blodsocker kontrollerades.

Hans föräldrar anmälde förlossningsläkaren och personalen på intensivvårdsavdelningen till Ansvarsnämnden för felbehandling av både mamman och pojken.

Nämnden konstaterar, efter att ha granskat journaler och inhämtat yttranden, att förlossningskurvan var normal till kvart i tio men en kvart senare kraftigt avvikande. Beslutet om sugklocka var rätt, men det bortåt 20 minuter långa försöket var för utdraget med den nedgång i fosterljuden som barnet hade.

Kombinationen kraftig nedgång i fosterljuden och uteblivna värkar är typiska för en uterusruptur. Även om läkaren inte misstänkte detta borde försöken med sugklocka ha avbrutits tidigare, skriver nämnden. Men eftersom komplikationen är ovanlig och svårbedömd om man inte har erfarenhet slipper läkaren påföljd.

Sjuksköterskan dröjde med att kontrollera infusionstakten på glukosdroppet mot ordinationen trots att hon misstänkte att den var fel och trots att både undersköterskan och barnsjuksköterskan höll med henne om att den verkade fel.  Hennes arbetssituation var dock mycket pressad så nämnden låter hennes påföljd stanna vid en erinran (HSAN 1633/00:a3 + 16635/00:a3).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida