För mycket medicin till hiv-sjuk

Sjuksköterskan kontrollerade aldrig ordinationen för den hemvårdade mannen utan gav en extra dos medicin, som egentligen var avsedd för en annan patient.

6 november 2000

En 39-årig man behandlades i hemmet med läkemedlet Cymevene 330 mg intravenöst i central venkateter (cvk) en gång om dagen. Varje vardag kom sjuksköterskor från den sjukhusanknutna hemsjukvården hem till honom för att administrera läkemedlet. På helgerna däremot skulle patienten inte ha Cymevene.

Men en lördag tog den sjuksköterska som då ansvarade för mannens läkemedelstillförsel med sig den förpackning Cymevene som nattpersonalen tagit fram ur kylskåpet. Därefter åkte han  tillsammans med en kollega hem till mannen, startade infusionen via cvk:n och lämnade sedan patienten.

De återvände till patienten när infusionen hade avslutats efter någon timme. Sjuksköterskan spolade då cvk:n med natriumklorid och anlade ett heparinlås.

Tillbaka på sjukhuskliniken upptäckte kollegan att patienten inte skulle ha något Cymevene på helgerna. På måndagen visade det sig att läkemedelsdosen varit avsedd för en annan patient. Dosen var också mindre. Ärendet anmäldes enligt lex Maria till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan till hsan.

Socialstyrelsen skriver att sjuksköterskan inte kontrollerat patientens läkemedelsordination eller texten på apotekets etikett på förpackningen. När misstaget upptäcktes informerade han inte jourhavande läkare om vad som skett och dokumenterade det heller inte i patientens journal.

I sitt yttrande till Socialstyrelsen skrev sjuksköterskan att han i samråd med kvällspersonalen beslöt att uppehållet i patientens medicinering skulle göras de två kommande dagarna i stället. Han skrev också att det brukade vara så att då två kolleger åkte hem till en patient så utförde den ena uppgifterna medan den andra läste journalen, gjorde kontroller och eventuella dokumentationer.

Men enligt verksamhetschefen medges inga avsteg från gällande föreskrift för läkemedelshantering, och både chefssjuksköterskan och enhetens övriga personal förnekar att det skulle finnas informella regler av det slaget.

hsan instämmer i Socialstyrelsens bedömning att sjuksköterskan gjort sig skyldig till fel som varken är ringa eller ursäktliga och ger honom en varning. (hsan 1306/00:a3).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida