Förgiftad av fel medicin

Två kvinnor med samma förnamn delade rum på sjukhemmet och förväxlades vid medicindelningen.

Den inhyrda sjuksköterskan kontaktades av personalen sedan en av de boende hade svimmat i matsalen.

Kvinnan var synbart cirkulationspåverkad: blek, kallsvettig med ett blodtryck som sjönk till 60/40 och en oregelbunden puls på 35-28, men vaken och talbar.

Sjuksköterskan tillkallade jourhavande läkare som ordinerade ekg och 1 000 ml Ringer Acetat. Den 83-åriga kvinnan fördes till sjukhuset för intensivvård.

Strax därefter upptäckte sjuksköterskan att han på morgonen hade förväxlat läkemedel och gett kvinnan medicin som hennes medboende skulle ha haft.

Sjuksköterskan meddelade sjukhuset och jourläkaren. På sjukhuset konstaterade man att kvinnan av misstag hade förgiftats av betablockerare, Tenormin 25 mg och Fem-Mono Retard 60 mg.

Socialstyrelsen ansåg att sjuksköterskan inte hade kontrollerat kvinnans identitet tillräckligt noga och anmälde honom till Ansvarsnämnden.

I sin anmälan påpekar Socialstyrelsen att eftersom båda kvinnorna i rummet hade samma förnamn borde sjuksköterskan ha förvissat sig om att det var rätt kvinna han hade framför sig. Dessutom finns det rutin för att i vissa fall applicera id-band på de boende.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att han arbetade extra i ett bemanningsföretag och inte kände till patienterna. Han frågade därför den ordinarie personalen om den kvinna som han talade med var den som skulle ha medicinen.

Ansvarsnämnden konstaterar att det knappast förekommer id-band i kommunala boenden och det gjorde det inte här heller. Det är dessutom ingenting som den anmälda sjuksköterskan skulle ha kunnat bestämma om.

Sjuksköterskan försökte göra den identitetskontroll som kunde göras, anser nämnden, och lämnar Socialstyrelsens anmälan utan åtgärd.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2999/03:a1).