Fortsatta hinder för vård i egen regi

Kan landsting eller kommuner lämna över verksamhet till personalen att driva i egen regi utan upphandling — eller med andra ord knoppa av verksamheten? Nej, EUs regler sätter stopp för det, konstaterar en statlig utredning.

Det kan bli en törnbeströdd väg för de sjuksköterskor och barnmorskor som vill starta eget och sluta avtal med landsting och kommuner.

Det står klart sedan den statliga utredningen om sjukvårdsupphandling gått igenom vilka krav eu:s direktiv och vår egen lagstiftning ställer på landsting och kommuner när de knoppar av eller lägger ut sin verksamhet på entreprenad hos privata utförare.

Knoppar av, förresten. Något sådant begrepp finns egentligen inte, åtminstone inte i lagens mening. Utredningen om sjukvårdsupphandling konstaterar att det egentligen bara finns två varianter: samverkansavtal och vårdavtal. Och att vårdavtal är det normala.

Vårdavtal förutsätter upphandling i konkurrens. Utredningens slutsats är glasklar. Det finns inget i eu:s regler som tillåter något annat. Inte ens om det är en kommun som utför arbetsuppgifter åt ett landsting (eller tvärtom), faktiskt inte ens om landstinget eller kommunen vill överlåta driften till ett helägt bolag. I alla dessa fall måste en entreprenad föregås av en upphandling, där alla intresserade har rätt att lägga ett bud.

eu:s regelverk på den här punkten har i Sverige förts över till Lagen om offentlig upphandling (lou). På en punkt är lou mera restriktiv än eu:s regler: när det gäller belopp under det så kallade tröskelvärdet fordras ingen upphandling enligt eu-reglerna, men i lou stadgas att också entreprenader på den nivån måste föregås av en upphandling, om än förenklad.
Utredningen föreslår att den mer restriktiva variant som lou innehåller ska gälla också i fortsättningen.

Ett undantag
Det finns som sagt ett undantag, och det är så kallade samverkansavtal. Eftersom det hittills inte funnits någon definition på vad ett samverkansavtal är, har utredningen gjort en sådan.

I praktiken handlar det här bara om de avtal som träffas mellan landstinget och en vårdgivare enligt de regler som gäller för den så kallade nationella taxan för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Och i ett samverkansavtal reglerar man egentligen bara att en läkare eller sjukgymnast har rätt att utföra si eller så många behandlingar och få ersättning enligt den nationella taxa som regeringen fastställer (fast det är i praktiken de fackliga organisationerna och Landstingsförbundet som förhandlar fram underlaget).

Ingen egentlig konkurrens
Skälet till att entreprenader via samverkansavtal kan undantas är enligt utredningen att det inte är någon egentlig konkurrens. Alla som ingår i systemet med den nationella taxan (som förresten är reglerad i två lagar, en för läkare, lol, och en för sjukgymnaster, los) erbjuds samma villkor. Därför är, skriver utredningen på sin vackra kansliprosa, ett samverkansavtal »ett utflöde av en offentligrättslig reglering«.

För ett par år sedan la den så kallade Samverkansdelegationen fram ett förslag till hur sjukvårdspersonal skulle kunna teckna avtal med landsting och kommuner om att ta över verksamheten på entreprenad. Utredningen om sjukvårdsupphandling har tittat också på Samverkansdelegationens förslag och konstaterar, att en sådan avknoppning måste föregås av en regelrätt upphandling, eftersom det inte handlar om »ett utflöde av offentligrättslig reglering« när parterna (landstinget/kommunen och entreprenören) kan komma överens om pris och andra villkor.

Ser möjligheter
Vårdförbundets ordförande Eva Fernvall ser ändå möjligheter i de förslag utredningen lägger fram. Viktigast är att man får klart för sig vad som gäller. Med den kunskapen som grund kan Vårdförbundet nu dra igång arbetet med att skapa goda lösningar.

– Det handlar helt enkelt om att ta en diskussion med socialdepartementet om att antingen skapa en lagstiftning som också gäller sjuksköterskor och barnmorskor eller att tillsammans med Landstingsförbundet få till nationella ramar om alla yrkesgrupper, på sikt kanske också Kommunförbundet.

På Vårdförbundets servicebolag Viam är verkställande direktören Eva Nordlund Jonsson både glad och besviken:

– Det är bra att det nu äntligen blir klart vilka tjänster och vilken verksamhet som ska upphandlas enligt lou, samt att utredningen föreslår att det ska bli möjligt att ha längre avtalstider på upp till åtta år.

Men Eva Nordlund Jonsson är kritisk mot att utredningen föreslår att man ska behålla det hittillsvarande systemet med nationella taxor för läkare och sjukgymnaster och inte öppnar för att andra grupper ska ha liknande möjligheter.

– Utredningen borde ha följt Samverkansdelegationens förslag om ett enhetligt ersättningssystem för alla legitimerade vårdgivargrupper, säger Eva Nordlund Jonsson.

Fokusering på priset
Hon pekar också på risken för att priset får för stor betydelse när vårdavtal upphandlas enligt lou och att små entreprenörer kan få svårt att hävda sig gentemot stora etablerade vårdbolag. Bolagen har ju andra ekonomiska möjligheter att lägga låga bud och till och med låta en verksamhet gå med förlust för att kunna etablera sig.

– Sådana faktorer som patientperspektiv, trygghet och kontinuitet samt erfarenhet och lokalkännedom borde få större betydelse när man avgör vilket bud som ska vinna en upphandling, säger Eva Nordlund Jonsson.

– Jag saknar också definitioner på vad kvalitet är, till exempel i form av minimibemanning.

Ytterligare faktorer som verkar till de små företagens nackdel är att förfrågningsunderlagen ofta är mycket omfattande och att man i dem ställer  krav på miljöpolicy, IT-strategi och annat som de små företagen inte har möjlighet att tillfredsställa.

Eva Nordlund Jonsson pekar också på att både beställare och anbudsgivare måste utveckla bättre kompetens när det gäller hur upphandlingsunderlagen ska utformas och besvaras. De sjuksköterskor och barnmorskor som tänker sig en bana som entreprenörer måste också få utbildning för detta.

Eva Nordlund Jonsson tycker att den modell som finns i Stockholms läns landsting med »starta-eget-utbildningar« i samarbete mellan landstinget och Viam är värd efterföljare i andra delar av landet.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida