Förväxlade dropp vid förlossning
I stället för att starta en infusion med saltlösning kopplade sjuksköterskan in det Syntocinondropp som skulle ges när barnet var fött. ?
När den 27-åriga kvinnan kom till förlossningen var hon gravid i vecka 41+4 med sitt andra barn. Då ctg-registreringen startade såg barnmorskan strax att mönstret var patologiskt. En ultraljudsundersökning visade en kraftigt minskad mängd fostervatten, misstanke om hämmad tillväxt, ett onormalt blodflöde i navelsträngen och tecken på omfördelning av blodflödet till hjärnan.?
På grund av dåliga fosterljud togs beslut om akut kejsarsnitt med ryggbedövning. ??
En narkossjuksköterska förberedde ett dropp med saltlösning som skulle ges under operationen för att förhindra blodtrycksfall, och ett dropp Syntocinon som skulle ges när barnet hade tagits ut. Hon hängde de båda droppen bredvid varandra på en droppställning men kopplade sedan det livmodersammandragande läkemedlet i stället för droppet med saltlösning. Fyra enheter, 100 milliliter, hann gå in innan misstaget upptäcktes. I stället för den spinalbedövning som hade planerats sövdes kvinnan direkt. ??
Pojken som föddes vägde nästan 2,8 kilo och var livlös. Han fick hjärtmassage och tjockt, mekoniumfärgat fostervatten sögs upp ur hans luftvägar. En röntgen visade att tarminnehåll hade kommit ned i pojkens lungor. ?
Efter en veckas vård på neonatalavdelningen skrevs pojken ut med diagnoserna lätt, kortvarig syrebrist, låg vikt, övergående lågt blodtryck och blodsocker, och misstanke om mekoniumaspiration. ?
Kvinnan anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Hon anmälde också narkosöverläkaren och hävdade att han hade glömt ge henne det muskelavslappnande medel som hon skulle ha inför ingreppet. Enligt anmälan ledde det till att kvinnan krampade så att hon blev svår att intubera, vilket i sin tur ledde till att det dröjde ännu längre innan barnet förlöstes, skrev hon.?Överläkaren skrev att patienten hade fått läkemedlet. De ryckningar hon fick var reaktioner på den läkemedelsdosen. Sjuksköterskan skrev att hon förväxlade droppslangarna och glömde skriva in det muskelavslappnande läkemedlet i anestesijournalen.?
Den avvikelserapport hon skrev efter operationen resulterade i nya rutiner för att förhindra att samma förväxling inträffar igen.??
Ansvarsnämnden skrev att förväxlingen av läkemedel var allvarlig även om Syntocinonet troligen bara spelade en mindre roll i hur påverkat barnet var vid födelsen. Sjuksköterskan hade ett personligt ansvar att kontrollera att hon satte rätt infusion genom att läsa etiketter och märkningar som anger om läkemedel är tillsatta till den infusionslösning som ska ges. Hon får en erinran.
En av Ansvarsnämndens ledamöter ansåg att förväxlingen av det högpotenta läkemedlet borde ge sjuksköterskan en varning (hsan 2008/3714:a3).?