Förväxlade två kvinnor

En kvinna som sökte för bröstsmärtor fick en injektion mot djup ventrombos.

En 85-årig kvinna med bröstsmärtor fördes i ambulans till akutmottagningen. En timme efter provtagningen kom en sjuksköterska in i behandlingsrummet och gav kvinnan en injektion Innohep mot propp i benet. Kvinnans dotter var med och hon frågade vem som hade bestämt att mamman skulle ha en spruta mot propp i benet när hon kom in för smärtor i bröstet. Sjuksköterskan insåg då sitt misstag och kontaktade läkaren. Patienten lades in på en vårdavdelning på grund av instabil angina.

Dottern anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon hade förväxlat två patienter som båda hade döttrar med sig och låg i rum intill varandra. Hon skrev en avvikelserapport men glömde dokumentera det inträffade i akutjournalen eftersom hon var chockad över sitt misstag och helt koncentrerad på att klara av att fortsätta arbeta ett par timmar till.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan fick en muntlig ordination om »patienten med djup ventrombos« och att hon inte gjorde någon identitetskontroll inne hos patienten.

En injektion ska vara märkt med patientens identitet, läkemedlets namn, styrka, dos, och andra uppgifter som behövs för en säker hantering (sosfs 2001:17). Ansvarsnämnden anser att sjuksköterskan borde ha protesterat mot läkarens felaktiga ordinationsförfarande, och ger henne en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2004/3475:a4).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida