Frihetsberövad av misstag identiteten kontrollerades aldrig

Trots patientens protester tog skötaren med den 41-åriga deprimerade kvinnan till en vårdavdelning där hon las in och fick neuroleptika.

2 oktober 2000

Den 41-åriga kvinnan led av depressiva besvär och sökte vård på den psykiatriska mottagningen. Trots att det där bedömdes att kvinnan inte behövde läggas in tog en skötare med henne till en vårdavdelning.

Kvinnan påpekade att hon inte fått träffa någon läkare men ingen lyssnade. Fast hon protesterade och försökte få personalen att inse att de begick ett misstag, las 41-åringen på ett rum och medicinerades med neuroleptika.

Efter en och en halv timme upptäcktes det på mottagningen att kvinnan förväxlats med en annan patient som skulle tvångsvårdas. Hon hämtades tillbaka till mottagningen av skötaren som fört henne till avdelningen, han berättade om förväxlingen och bad om ursäkt.

Förutom en sorts avstängningsupplevelse hade den 41-åriga kvinnan inte märkt några biverkningar av medicineringen. Patienten fick träffa både primär- och bakjoursläkarna. De ville att kvinnan skulle stanna på mottagningen för observation, men hon ville hem och uppmanades höra av sig vid minsta osäkerhet om sitt hälsotillstånd.

Kvinnan anmälde den för frihetsberövandet ansvariga personalen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Hon skriver i sin anmälan att händelsen var uppskakande och kränkande och gjorde henne förtvivlad och skrämd, och hon tycker att någon borde ha insett att hon inte var psykotisk. 

I sitt yttrande skriver skötaren att han satt och åt lunch då han genom fönstret till personalmatsalen såg några poliser lämna av en kvinna vid mottagningen. Eftersom belastningen på enheten var extra hög denna dag och flera av hans kolleger var på lunch, skyndade skötaren sig tillbaka och erbjöd sig att transportera iväg den psykotiska patient som skulle föras över till en vårdavdelning.

Denna patient hade varit på jourmottagningen hela förmiddagen och var tvångsintagen (lpt), påpekar skötaren i sitt brev till nämnden. Vårdavdelningen var informerad om att hon skulle komma och allt var rapporterat och klart.

Skötaren tog med sig den kvinnliga patient som just kommit till mottagningen med polistransport i förvissningen att hon var intagen enligt lpt. Kvinnan hade samma förnamn som den tvångsintagna men var tio år yngre. Skötaren gjorde inte någon identitetskontroll.

Patienten var mycket oförstående och ångestladdad, protesterade lamt och påpekade att hon inte träffat någon läkare, konstaterar skötaren i brevet till ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan på vårdavdelningen hade fått telefonrapport av både jourläkaren och en sjuksköterska på jourmottagningen om att en extremt psykotisk patient, intagen med tvång, var på väg. Tillsammans med flera skötare tog han emot patienten och journalpapperen av en skötare och en sjuksköterska från mottagningen.

Sjuksköterskan skriver att patienten beklagade sig över att hon inte hade fått träffa någon läkare, men att han med vårdintyget och övriga journalhandlingar i handen och vad det beskrev om patientens hälsotillstånd misstrodde patienten.

Inte heller han gjorde någon identitetskontroll.

Enligt sjuksköterskan protesterade patienten milt då han gav henne medicinen, två tabletter Cisordinol 2 mg. Kvinnan sa att det inte var den medicin hon tog, påpekade återigen att hon inte fått tala med någon läkare, men argumenterade inte vidare.

Ansvarsnämnden påpekar att det är ett absolut krav att patientens identitet noga kontrolleras då ett besked om tvångsvård tagits och en patient läggs in för vård. Det gjorde varken skötaren eller sjuksköterskan. Denna underlåtenhet ledde till att kvinnan helt utan laglig grund berövades sin frihet och medicinerades mot sin vilja.

Patientens protester och diskrepansen visavis innehållet i journalen borde ha fått sjuksköterskan att kontakta läkare eller kolleger innan medicineringen påbörjades, anser nämnden, men ser samtidigt omständigheter som förklarar hans misstag.

Ansvarsnämnden ger skötaren en varning och sjuksköterskan en erinran. tco:s representant i nämnden, en sjuksköterska, reserverade sig mot beslutet. Hon anser inte att sjuksköterskans fel var sådant att det motiverar en disciplinpåföljd.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 965/99:b5).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida