Gav barnen fel vaccin

Av misstag gav distriktssköterskan två barn BCG-vaccin i stället för MPR-vaccin.

Ett av barnen, en pojke på 1,5 år, fick en infektion i armen med en mindre abscess som läktes. Mamman anmälde distriktssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för felbehandling. Båda misstagen har anmälts till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

Distriktssköterskan var djupt engagerad i en diskussion med verksamhetschefen när kollegan i rummet bredvid kom in och frågade om hon hade några fler vaccinationer att ge. I handen höll kollegan en nyöppnad ampull med BCG-vaccin mot tuberkulos.

Distriktssköterskan reagerade inte på vilken typ av vaccin kollegan hade med sig men svarade jakande på frågan eftersom två barn skulle få sina första MPR-vaccinationer (trippelvaccinering mot mässling, påssjuka och röda hund). Kollegan lämnade därefter ampullen med BCG-vaccin i rummet.

Efter samtalet med verksamhetschefen kom en AT-läkare in på distriktssköterskans rum för att få handledning. Därefter var det dags för den första vaccinationen.

Trots att det klart och tydligt stod bcg på ampullen tog hon för givet att flaskan innehöll MPR-vaccinet.

? Jag var fastlåst i mitt tänkande på den andra bokstavskombinationen. Jag har ingen annan förklaring än min låsning i tanken, skriver distriktssköterskan i sitt yttrande till Socialstyrelsen.

När det var dags för barn nummer två att få sitt MPR-vaccin upprepades proceduren än en gång. Barnet fick BCG i stället för MPR.

När distriktssköterskan efter en halvtimme upptäcker sitt misstag informerar hon genast verksamhetschefen. Sjuksköterskan ringer även upp föräldrarna till de båda barnen för att berätta om misstagen. Hon bestämmer tid med dem för gemensam genomgång och information tillsammans med verksamhetschefen.

I sitt yttrande till Ansvarsnämnden förklarar hon sin »tankeblockering« med att arbetssituationen var pressad.

Ansvarsnämndens bedömning är att distriktssköterskan av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt. Däremot anser nämnden att det fanns omständigheter som bidrog till felvaccineringen. Sjuksköterskan hade inte fått den introduktion i arbetet på bvc som hon hade behövt då hon började arbeta. Hennes koncentration var störd på grund av samtalet med verksamhetschefen och handledningen av AT-läkaren. Dessutom frågade kollegan som lämnade över vaccinet inte om det var just det vaccinet som distriktssköterskan behövde.

När hon upptäckte misstaget vidtog hon adekvata åtgärder. Hennes felbehandling medförde inte några framtida men för pojken. Disciplinpåföljden bör därför stanna vid en erinran, anser nämnden.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1186/02:b5).