Gav injektion trots protest

Patienten skulle få smärtlindrande suppositorier med sig hem att ta vid behov. Men sjuksköterskan gav läkemedlet Spasmofen som injektion.?

Patienten kom med magsmärta i ambulans till akuten. Prover visade att smärtan berodde på njursten. Kvinnan hade fått morfin i ambulansen på väg till sjukhuset och inför hemgången ordinerade läkaren två suppositorier Spasmofen att tas vid behov. ?

Sjuksköterskan tolkade det som två milliliter och drog upp läkemedlet i en spruta i avsikt att ge det intravenöst i patientens perifera venkateter. Hon höll upp två fingrar i luften för att kontrollera med läkaren att hon uppfattat ordinationen rätt och försökte kontrollera ordinationen i läkemedelslistan. Där hade läkaren dock inte skrivit in ordinationen så då gjorde sjuksköterskan det.

??Sedan gav sjuksköterskan patienten injektionen trots att hon protesterade och trots att hon blev yr, varm och orolig. En anhörig gick och frågade läkaren om kvinnan verkligen skulle ha så mycket smärtlindrande läkemedel. Kvinnan klagade till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, både över den felaktiga injektionen och över att ha blivit hemskickad för tidigt.

?Enligt läkaren var det informationen om tänkt planering för patienten han gav sjuksköterskan, inte en ordination. En överläkare på akuten skrev till Ivo att de kommunikationsproblem som uppstod mellan läkaren och sjuksköterskan är välkända på sjukhuset och flera förbättringsprocesser pågår. Simuleringsövningar ska ordnas för personalen och de ska utbildas i SBAR och i den datorbaserade läkemedelsmodul som ska införas på sjukhuset. Personalen har också påmints om kravet på skriftliga ordinationer.

?(Diarienr 8.2.1-17999/2013)