Gav insulin till fel person

Trots upprepade försäkringar om att patienten inte använde insulin gav distriktssköterskan henne en injektion.

6 mars 2000

I god tid före middagen skulle undersköterskan ge en vårdtagare på servicehuset hennes insulininjektion Insulin Mixtard 30/70, 16e.

Hon iordningställde injektionen men eftersom patienten gått till matsalen och redan börjat äta beslöt hon vänta med att ge den till efter maten. Då undersköterskan passerade expeditionen frågade hon hemtjänstassistenten om hon kunde ge vårdtagaren injektionen. Eftersom svaret blev ja märkte undersköterskan sprutan med mängd och innehåll, varefter hon lämnade den på expeditionen.

När distriktssköterskan tio minuter senare kom till expeditionen och frågade om det fanns något hon kunde göra föreslog hemtjänstassistenten att hon skulle ge patienten injektionen.

Distriktssköterskan kände inte patienten så hemtjänstassistenten beskrev hennes utseende men uppgav en annan patients namn.

Denna patient mötte distriktssköterskan när hon i sällskap med ett vårdbiträde var på väg från matsalen. Distriktssköterskan kontrollerade hennes namn.

Trots vårdbiträdets upprepade upplysningar att kvinnan inte skulle ha insulin gav distriktssköterskan henne injektionen. Först då hon i lägenheten varken kunde hitta insulinlista eller insulin insåg distriktssköterskan sitt misstag.

Hon kontaktade distriktsläkaren som ordinerade täta blodsockerkontroller och extra kolhydrattillförsel. Patienten fick också upprepade glukosinjektioner på kvällen och natten.
Hennes tillstånd var påverkat hela följande dygn. Morgonen därpå kräktes hon brunt med synligt blod i saliven. Enligt läkaren berodde det på en kombination av den rikliga mattillförseln patienten fick i samband med den felaktiga injektionen och slemhinnebristning.

Kvinnan återhämtade sig successivt.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan och konstaterar att bristande efterlevnad av en rad rutiner kom fram i den interna utredning som gjordes på enheten.

Sjuksköterskan har utsatt patienten för allvarlig risk genom att, trots upprepade påpekanden om personförväxling, inte genomföra föreskrivna kontroller för administrering av läkemedel, skriver Socialstyrelsen.

Nämnden delar Socialstyrelsens bedömning och ger distriktssköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2832/98:A5).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida