Gav patienten fel infusionsvätska

Kvinna fick infusion mot vätskeansamling i vävnader i stället för koksaltlösning.

En 54-årig kvinna låg på sjukhus för hosta och tungandning. Ett par år tidigare hade hon drabbats av lungemboli.

Patienten var ordinerad infusion med Heparin och koksaltlösning.

I samband med droppbyte på morgonen den fjärde dagen gav sjuksköterskan patienten Heparin med infusionsvätska för behandling av sjuklig vätskeansamling i vävnader (Mannitol) i stället för koksaltlösning.

Misstaget upptäcktes på kvällen samma dag. Dagen efter skrevs kvinnan ut från sjukhuset. Hon bedömdes ha lidit av astmatisk bronkit.

Patienten anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Hon konstaterade i anmälan att hostan blev bättre under dagen men att hon hade blivit ovanligt kissnödig. När hon fick reda på det misstag som gjorts blev hon så chockad att hon måste få luft på mask.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att hon blev avbruten just när hon tagit upp en påse från en av de backar som ska innehålla natriumklorid.

Hon märkte infusionspåsen, drog upp och tillsatte Heparin och gick sedan för att ta hand om en annan patient som fått
svåra andningsproblem. Därefter gick hon tillbaka till den 54-åriga patienten och kopplade droppet till infusionspumpen efter att ha kontrollerat personuppgifterna.

Sjuksköterskan påpekar också att det på avdelningen bara fanns en enda påse Mannitol och att den skulle ligga i ett särskilt fack i en särskild back.

Ansvarsnämnden ger sjuksköterskan en varning för att hon inte tillräckligt noga kontrollerade vilken vätska hon gav patienten.

Sjuksköterskan har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 1548/02:B1).