Gav tio gånger för mycket antikoagulantia

Läkaren ordinerade av misstag en tio gånger för hög dos antikoagulantia till en äldre kvinna. Sjuksköterskorna var tveksamma men gav ändå patienten den felaktiga dosen.

Den 76-åriga kvinnan opererades för en vänstersidig fraktur. På den avdelning där hon vårdades efteråt behandlades hon med Fragmin, i syfte att förebygga blodproppsbildning i det opererade benet.

När underläkaren, som gjorde sin at-tjänstgöring på avdelningen, skulle föra över kvinnans mediciner till nya läkemedelslistor skrev han av misstag 2 milliliter Fragmin 25 000 enheter per milliliter i stället för 0,2 milliliter.

Kvinnan fick den felaktiga dosen i tre dygn. Hon fick utbredda hudblödningar och blödningar i mjukdelarna i det opererade benet.

Kvinnans dotter anmälde läkaren och två av de sjuksköterskor som utförde ordinationen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Dottern yrkade bland annat på disciplinpåföljd för felbehandling.

Läkaren har erkänt sitt misstag men skriver i yttrandet att det är anmärkningsvärt att ingen av de sjuksköterskor som gav kvinnan den felaktiga dosen reagerade då den var så orimlig. Två milliliter subkutant är en stor volym och dosen avvek markant från tidigare ordinerad dos, påpekar han. Vad läkaren inte heller kan förstå är varför sjuksköterskorna inte kontrollerade med läkare när de blev tveksamma.

Ingen av sjuksköterskorna anser att de gjorde något fel.
Sjuksköterska a tyckte visserligen att ordinationen var konstig, men eftersom den var signerad av underläkaren så nöjde hon sig med det. Sjuksköterska B ifrågasatte rimligheten i att patienten skulle ha så hög dos men fick av nattsjuksköterskan svaret att dosen var ordinerad av läkare.

Det fel som läkaren gjort sig skyldig till är varken ringa eller ursäktligt, anser nämnden. Men med tanke på att han vid tillfället var AT-läkare och att felskrivningen skedde i en pressad situation stannar påföljden vid en erinran.

Fragmin ges alltid i form av injektioner mindre än 1 milliliter. Sjuksköterska A hade vid tillfället varit legitimerad i drygt 30 år och borde som van sjuksköterska ha kontaktat ansvarig läkare för att förvissa sig om att dosen var korrekt, anser Ansvarsnämnden som ger henne disciplinpåföljd i form av en erinran.

Nämnden anser att även sjuksköterska b borde ha kontaktat ansvarig läkare. Men med hänsyn till det besked hon hade fått av nattsjuksköterskan betraktas felet som ursäktligt. Sjuksköterska B slipper därför disciplinpåföljd.

Beslutet har överklagats till länsrätten av dottern (HSAN 2058/01:a1).