Ge akt på patientens smärtreaktioner
Widar M med flera. Long-term pain conditions after a stroke. Journal of Rehabilitation Medicine 2002;34:165-170.
Bakgrund: I Sverige insjuknar cirka 30000 personer årligen i stroke. Smärta är ett av de minst uppmärksammade symtomen, trots att det rapporterats vara ett stort problem i omvårdnad.
Syfte: Att klassificera och beskriva smärtkaraktäristika vid långvariga smärttillstånd efter stroke.
Metod: Inklusionskriterier var diagnostiserad cerebral infarkt eller hemorrhagi, långvarig smärta som uppkommit efter strokeinsjuknandet, förmåga att kommunicera och självständigt besvara enkäter samt inga andra betydande smärttillstånd. Data samlades in genom klinisk undersökning, Quantitative sensory testing (qst) och smärtbedömning med Pain-o-meter samt smärtanalysformulär.
Resultat: Fyrtiotre personer, 30 män och 13 kvinnor (33-82 år) deltog i denna och fyra andra delstudier. Tre smärttillstånd klassificerades: central poststrokesmärta, det vill säga central neurogen smärta (n=15), nociceptiv smärta (orsakad av skada som påverkar smärtreceptorer), i huvudsak skuldersmärta (n=18), samt spänningshuvudvärk (n=10). Smärtdebuten var en vecka till sex månader efter insjuknandet i 67 procent av fallen. Vid undersökningstillfället hade de i medeltal haft smärta i drygt 1,5 år. Mer än hälften visste inte orsaken till sin smärta. Smärtlokalisation och utbredning var karaktäristisk för respektive smärttyp och 30 procent rapporterade ökad eller utbredd smärta sedan smärtdebut. Resultatet visade individuella skillnader i smärtintensitet. De vanligast förekommande affektiva smärtorden var irriterande, besvärlig och tröttande, samt oroande vid spänningshuvudvärk. Brännande var ett av de mest frekventa sensoriska smärtorden vid central smärta, krampaktig vid nociceptiv smärta och tryckande vid spänningshuvudvärk. Drygt hälften av de med central och nociceptiv smärta hade kontinuerlig eller nästan kontinuerlig smärta. Den vanligaste smärtutlösande faktorn var kyla vid central smärta, lyft och andra kroppsrörelser vid nociceptiv smärta samt stress och oro vid spänningshuvudvärk. Beröring kunde utlösa smärta vid central och nociceptiv smärta. Flertalet hade inadekvat eller ingen smärtbehandling. Kortvarig smärtlindring kunde uppnås genom vila, lugn och ro, och genom ändrad kroppsställning.
Slutsats: Smärttillstånden kräver olika omhändertagande och behandling. En adekvat smärtbedömning är grunden, men det är angeläget att vårdpersonalen även i det dagliga arbetet är lyhörd för patientens smärta och för reaktioner och upplevelser vid exempelvis duschning, av- och påklädning eller andra omvårdnadshandlingar som innebär temperaturskillnader eller beröring. Omvårdnadsdokumentation som beskriver smärtutlösande faktorer och smärtlindrande omvårdnadsinterventioner är av största vikt, till exempel ändrad kroppsställning vid vård av patienter med förlamning.
Finansiering: Linköpings universitet, Strokefonden, nhr-fonden samt Forskningskommittén, Örebro läns landsting.
KOMMENTAR MARIE LOUISE HALL-LORD
Smärta efter stroke kräver individuell vård och behandling
Det finns begränsat med studier om smärta efter stroke, studerat utifrån ett omvårdnadsperspektiv. Studien av Widar och medarbetare utgör därför ett värdefullt bidrag till smärtforskningen.
Syftet med den aktuella studien var att klassificera och beskriva smärtkaraktäristika vid långvariga smärttillstånd efter stroke. Även andra aspekter har undersökts: smärtans duration, intensitet, lokalisation och frekvens samt faktorer som ökar och minskar smärtan, inkluderat farmakologisk och ickefarmakologisk behandling. Av de 108 patienter som inbjöds att delta i studien ingick 43, vilket utgör ett relativt stort bortfall. Att endast kommunicerbara patienter deltog kan förklara att patienternas ålder var lägre i denna studie jämfört med vad medelåldern i insjuknande i stroke är.
En styrka med studien är att patienterna har klassificerats i de olika smärtgrupperna samt att ett väl utprovat bedömningsinstrument, som mäter smärtans sensoriska och affektiva dimensioner, har använts. Även ett frågeformulär som patienterna själva besvarade användes. Det framgår dock inte om detta instrument har testats för validitet och reliabilitet.
Fynden visar att ett flertal av patienterna upplevde smärta kontinuerligt eller dagligen. Beroende på typ av smärta framkom en viss skillnad mellan hur patienterna beskrev smärtans karaktär och vilka faktorer som kunde öka och minska smärtan. Anmärkningsvärt är att så många patienter inte hade smärtstillande behandling, varken farmakologisk eller ickefarmakologisk. Över hälften av patienterna kände inte till vad som orsakade smärtan, vilket inte är ovanligt då det gäller långvariga smärttillstånd hos äldre.
Studien har ett stort kliniskt värde för sjuksköterskor och annan vårdpersonal som arbetar med strokepatienter inom somatisk vård och hemsjukvård. Eftersom det finns en variation när smärttillstånd efter stroke uppkommer hos den enskilda patienten, är det av stor betydelse att smärtbedömning görs redan i det akuta skedet och att det därefter görs bedömningar kontinuerligt. Det är viktigt att vårdpersonal känner till att strokepatienter kan utveckla olika typer av smärttillstånd, som kräver en individuellt anpassad vård och behandling. Omvårdnadsåtgärder och rehabiliteringsinsatser ska kunna genomföras utan att smärtan förvärras eller att de uppfattas som stressfyllda.
Marie Louise Hall-Lord
legitimerad sjuksköterska och universitetslektor vid institutionen för hälsa och vård, Karlstads lasarett