Ge inte upp med besvärliga eksem
Något av det viktigaste i eksembehandling är att smörja och åter smörja huden. Lisa, som jag berättar om här, hade det besvärligt med sina eksem och var inte hjälpt av lokala glukokortikoider. Hon fick pröva flera läkemedel innan behandlingen kröntes med framgång.
Alla med kliande eksem lider. Det är svårt att se som förälder. Barnet blir trött och irriterat av den ständiga klådan och det påverkar hela familjen. I modern behandling av atopiskt eksem möts gammalt och nytt. Lokala glukokortikoider och mjukgörare är och förblir grunden i behandling av atopiskt eksem, men ett gammalt medel som kaliumpermanganat kan ge lindring tillsammans med Protopic eller Elidel, våra nyaste läkemedel mot atopiskt eksem.
I dag drabbas ungefär vart femte barn i Sverige i olika grad av atopiskt eksem.
Lisa föddes mitt i sommaren, åtta veckor för tidigt. Vid två månaders ålder dök eksemet upp. Vid fem månaders ålder var det jobbigt. Eksemet kliade och vätskade sig och familjen sökte vård på barnmottagningen. Ansikte, armar och händer var angripna. Då testades Lisa för häst, som gav lågt utslag, och för mjölk. En hudodling visade växt av S. aureus. Läkaren ordinerade Locoid (grupp ii), mjukgörare, komjölkshydrolysat, trots att provet för mjölk var negativt, och Kåvepenin. Att häst hade gett utslag bortsåg man ifrån.
Lisa är yngsta barnet av tre. Storebror har astma och storasyster har eksem. Ingen av föräldrarna har problem med allergier. Mamman är rökare. Familjen bor i en lantlig miljö med hästar som sköts av mamman.
Vid åtta månaders ålder var eksemet tillbaka. Händerna och bålen var svårt angripna. Klådan höll Lisa och föräldrarna vakna om nätterna. Syskonen kände att de inte fick den uppmärksamhet de behövde och blev avundsjuka för att inte de blev smorda. Mamman fick dåligt samvete för sin hästhobby. Lisa fick då Locoid två gånger dagligen, smordes med mjukgörare och fick Tavegyl (sederande antihistamin) till natten. Och mamman tog inte längre hästkläder med sig in i huset och duschade innan hon träffade Lisa efter stallbesöken.
Under våren förbättrades eksemet, men läkaren ordinerade ändå Protopic 0,03 procent (lokal kalcineurinhämmare) att användas vid försämring två gånger dagligen under fem till sju dagar. Eksemet förbättrades ytterligare.
Under sommaren, när Lisa var ett år, försämrades eksemet radikalt. En remiss skickades till hudmottagningen. Hudläkaren ordinerade kaliumpermanganatbad, 10 ml treprocentig lösning i 10 liter badvatten under 10 minuter en gång dagligen i tre till fem dagar. Tillsammans med Kenacutan (grupp ii) två gånger dagligen gav det en mycket god förbättring.
Följande höst stod Lisa på Protopic och Emovat (grupp ii) två gånger dagligen samt kaliumpermanganatbad vid svårare exacerbationer. Ett uppehåll i behandlingen med Protopic gjordes för att ge en mmr-vaccination. Då gjordes även ett pricktest. Hund, häst och ägg visade alla tre plus på pricktestet. Lisa är nu 17 månader och eksemet ser jättefint ut. Hon behöver ingen Tavegyl till natten. En remiss skickas ändå till eksemskolan, där hon snart börjar. Lisa går på dagis där hon trivs utmärkt. Där får hon en fisk-, mjölk- och äggfri diet.
Behandlingen av atopiskt eksem har tre syften: bryta klådcirkeln, bättra på hudens barriärfunktion och dämpa eksemets inflammation. Målet är att patienten skall vara besvärsfri; det vill säga helt eller näst intill symtomfri under så lång tid som möjligt. Ibland behövs upprepade behandlingsperioder för att uppnå detta. Information om behandlingens mål och om vad atopiskt eksem är för något är grunden för att behandlingen ska bli framgångsrik.
En viktig del av behandlingen är sekundärprevention. Det går ut på att undvika de triggerfaktorer som utlöser eller försämrar eksemet. vänd! Exempel på triggerfaktorer är överkänslighet och allergier, men även svettning, skavande kläder, tvättmedel eller stress. Dessvärre förvärras eksem ofta utan identifierbar anledning. Tänk på att hålla barnens naglar korta. Nattetid kan de dels riva sig, dels få svårt att sova på grund av klådan. Ett svalt sovrum, pyjamas och sängkläder av bomull och till de minsta ett par tunna bomullsvantar minskar onödig nötning av huden.
Behandlingen med lokala glukokortikoider – basen i all eksembehandling – var i det här fallet inte framgångsrik. Ofta beror det på att föräldrarna inte har använt läkemedlen som det är tänkt. Det kan bero på slentrian eller på oro för biverkningar. Den oron kan ha sin grund i att man inte har informerat ordentligt om att riskerna med kortisonsalvor i själva verket är små. Det kan göras vid telefonkontakt mellan läkarbesöken, vid besök hos sjuksköterska eller i eksemskola.
Eksemet är Lisas enda allergiska yttring och det är svårt att reda ut vad som utlöser och underhåller ett eksem. Den vanligaste identifierbara orsaken till eksem i den här åldern är födoämnesallergi. Därför fick Lisa först mjölkfri och sedan även ägg- och fiskfri diet. Eksem direkt kopplade till luftvägsallergen är ovanligare men här kan det inte uteslutas. I Lisas dagliga liv är frågan vilket som är enklast, att undvika hästallergen på en hästgård eller att leva utan mjölk, fisk och ägg.
Kampen mot hudbakterierna började tidigt och eftersom man hade odlat kunde rätt antibiotikum sättas in. Ändå blev eksemet inte bra. Däremot fungerade kaliumpermanganatbad med sin uttorkande effekt. Det är märkligt eftersom mycket av behandlingen av eksem går ut på att hålla huden mjuk och smidig.
Valet av mjukgörare och kortisonpreparat går ofta fort och patienten kommer ibland hem med en beredning han eller hon inte trivs med. Läkare har ofta ont om tid, men någon annan, exempelvis sjuksköterskan, kan se till att man får prova olika beredningar. Det viktigaste är att patienten smörjer och vårdar sin hud. Med rätt information och rätt preparat är föräldrarna de viktigaste medhjälparna – det är ju de som smörjer de små barnens hud.
Olika behandlingsmetoder:
Mjukgörare:
En eksempatient bör använda mjukgörare flitigt och smörja in sig efter bad eller dusch och när huden känns torr. Mjukgörarna innehåller lipider i fallande mängd från salva, som innehåller mest, till fet kräm, kräm och kutan emulsion och lotion. De innehåller ofta karbamid, propylenglykol eller glycerol för att binda vatten i huden. Mjukgörare hjälper mot klådan och stärker hudens barriärfunktion.
Ju fetare en mjukgörare är, desto effektivare brukar den vara. Men en oanvänd salva har ingen effekt alls varför patienten själv eller föräldrarna måste få vara med och prova sig fram till en produkt som blir använd.
Lokala glukokortikoider:
Basen i all eksembehandling är lokala glukokortikoider. De är effektiva mot klådan och hudens inflammation. Styrkan delas in i fyra klasser, I ? IV, där I är svagast. Lokala kortisonpreparat har ett ogrundat rykte om sig att ge biverkningar. Rätt använda är de lokala biverkningarna få och systempåverkan mycket liten.
Behandlingen med glucokortikoider ska vara aggressiv. Läkaren väljer en styrka som snabbt får eksemet under kontroll. När huden ser fin ut glesas behandlingarna ut. Man måste emellertid smörja tillräckligt ofta för att hålla klådan och eksemet borta. Eksemets symtom styr behandlingen.
På barn undviker man preparaten i grupp IV. Till ansikte och händer väljer man ofta en lite svagare variant.
Lokala kalcineurinhämmare:
Om inte lokala glukokortikoider hjälper kan en specialist förskriva lokala kalcineurinhämmare. Det är en relativt ny grupp läkemedel och inget förstahandsval. De har en helt annan verkningsmekanism än lokala glukokortikoider men ger liknande effekt som grupp I och grupp II-steroider. Tanken på lokala kalcineurinhämmare som underhållsbehandling är tilltalande då man inte sett någon nämnvärd hudatrofi ens i de studier där preparaten använts längst. Potentiella biverkningar gör att man inte bör använda dessa läkemedel under sommarmånaderna.
Antibakteriell behandling:
De flesta patienter med atopiskt eksem är koloniserade av Stafylokockus aureus. Bakterien kan ge infekterade, vätskande eksem. Oftast hjälper lokala glukokortikoider, men ibland krävs systemisk antibiotikabehandling. På grund av risken för resistensutveckling och kontaktallergi bör förskrivningen av lokala antibiotika vara restriktiv och välgrundad. Vätskande, sekundärinfekterade eksem behöver ibland behandlas med kaliumpermanganatbad, som har en adstringerande effekt och torkar ut huden.
Antihistaminer:
Småbarn kan även ha nytta av perorala antihistaminer med
sederande effekt för att bättra på sömnen. Antihistaminer har dock ingen effekt på själva klådan.
Referenser
Läkemedelsverket. Behandling av atopiskt eksem. www.mpa.se
WEBBTIPS:
Astma- och allergisjuksköterskeföreningen: www.asta.org.se.
TEXT: Anders Nordberg, barnsjuksköterska i Sövde, anders.nordberg@vgregion.se