Glömde bort att ta infektionsprover

Sjuksköterskan glömde provtagningen och patienten blev utan behandling.

En 61-årig kvinna led sedan 22 år av plågsamma smärtor i underlivet. Två år efter smärtdebuten opererades livmodern bort. Den operationen medförde en sårinfektion och fistelgång som i sin tur opererades två år senare. Två och fyra år därefter opererades kvinnan för tarmvred.

Sedan 1974 och framåt gjordes smärtutredningar på kvinnoklinik, kirurgklinik och smärtenhet utan att man lyckats komma till rätta med patientens pro-
blem. Tvärtom fick hon med tiden också psykiska besvär med ångest och depression. På en behandlingskonferens i januari 1997 bedömdes hon lida av svår depression, troligtvis sekundär till sitt långvariga kroniska smärttillstånd och las därför in på en psykiatrisk klinik för antidepressiv behandling.

I början av februari härjade en kraftig förkylningsepidemi bland både patienter och personal och den 61-åriga kvinnan insjuknade i en influensaliknande sjukdom. För att utreda om patienten led av influensa eller av en allvarlig, bakteriell sjukdom ordinerades infektionsprover (crp och sr).

Den sjuksköterska som tog emot ordinationen glömde dock bort den. Patienten avled drygt ett dygn senare. Obduktionen visade på en dubbelsidig bakteriell lunginflammation samt en äldre och en färsk myocardnekros. I lilla bäckenet fanns många sammanväxningar innehållande rikligt med nerver men utan pågående inflammation.

Kvinnans son anmälde mammans patientansvariga läkare och ansvarig personal vid de tre klinikerna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för felaktig och otillräcklig behandling av mammans smärtor och för bristfällig omvårdnad. Den uteblivna provtagningen anmäldes enligt Lex Maria till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan till hsan för att hon först sköt upp provtagningen, sedan glömde bort den och inte dokumenterade ordinationen i patientjournalen.

Eftersom något samband mellan lunginflammationen och patientens död i hjärtinfarkt inte går att säkerställa, kan den uteblivna provtagningen inte påstås ha bidragit till att kvinnan avled, skriver Socialstyrelsen i sin anmälan.

Men om proverna tagits så hade lunginflammationen kunnat diagnostiseras och behandling påbörjas morgonen därpå. Sjuksköterskans underlåtenhet innebar att patienten inte fick en adekvat behandling för sitt sjukdomstillstånd.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till hsan att patienten bad henne att ta provet senare eftersom hon var svårstucken och hade stora obehagskänslor av att bli stucken. Då sjuksköterskan inte uppfattade provet som speciellt viktigt, samtidigt som kvinnan var frivilligt inlagd, beslöt hon att följa patientens vilja.

Epidemin på avdelningen gjorde patienterna oroliga och gav personalen mer att göra än vanligt. Annat arbete kom emellan, sjuksköterskan glömde bort provtagningen, och den blev varken rapporterad till kvällssjuksköterskan, nattsjuksköterskan eller helgsjuksköterskan.

Sjuksköterskan påpekar också för nämnden att hon redan känner sig tillräckligt straffad. Allt sedan dödsfallet har hon fått känna sig ansvarig sedan en läkare sagt henne att det var hennes fel eftersom hon inte tog något prov.

Ansvarsnämnden kommer efter utredning fram till att ingen av de anmälda kan lastas för att smärtutredningen inte ledde till en för patienten tillfredsställande behandling.

Samtidigt konstaterar nämnden att sjuksköterskan dröjde med provtagningen, aldrig underrättade läkaren om fördröjningen som hon borde ha gjort, och sedan glömde bort ordinationen. Med hänsyn till omständigheterna stannar påföljden vid en erinran. Beslutet har överklagats till länsrätten (hsan 2793/
97:a6) + (hsan 1475/98:a5).