Glömde en blodkontroll

Patienten kom inte till skada men sjuksköterskan varnas.

Arbetssituationen var intensiv när den 77-åriga kvinnan opererades. Det blödde ymnigt från operationsområdet, men patienten var cirkulatoriskt och ventilatoriskt stabil.

Anestesisjuksköterskan justerade vätskebalansen i takt med blödningen, gav läkemedel som motverkade blödningen, och övervakade kontinuerligt cirkulation och ventilation.

Han tog emot de två blodpåsar som levererades till operationssalen och konstaterade att han hade fått rätt blodgrupp och rätt Rh-faktor.

Medan han gjorde identitetskontrollen blev han avbruten av något moment i övervakningen av patienten. När han sedan fortsatte kopplade han en blodpåse som han trodde att han hade kontrollerat. Det visade sig senare att påsen var avsedd för en annan patient.

Kvinnan skadades inte.

Händelsen anmäldes som ett lex Maria-ärende till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

I Socialstyrelsens anmälan hänvisade både den samordningsansvariga överläkaren och sjuksköterskan till den mänskliga faktorn som orsak till att det blev fel.

Nämnden konstaterar att sjuksköterskan utsatte kvinnan för en betydande risk genom att han inte gjorde de kontroller som ska göras innan blod ges till patienter. Han får därför en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2749/02:B6).