Glömde operationsduk i buken

En dryg månad efter blindtarmsoperationen hittades en kvarglömd operationsduk i bukhålan på patienten.

Fem dagar efter operationen återkom den 32-årige mannen till sjukhuset med feber och svullnad över operationsområdet. Såret tömdes på rikligt med var. Han behandlades med penicillin och skrevs ut till öppenvården för dagliga omläggningar av såret.

Omkring en månad senare återkom han akut till sjukhuset på grund av sårinfektion med feber och nytillkomna smärtor i buken. Undersökningar med bland annat röntgen visade att han hade en kvarglömd operationsduk i bukhålan. Han fick därför opereras på nytt.

Socialstyrelsen har anmält den operationssjuksköterska som ansvarade för instrumenteringen under operationen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Styrelsen har yrkat att hon åläggs disciplinpåföljd för att inte ha genomfört kontrollen av operationsdukarna korrekt.

I sitt yttrande till Ansvarsnämnden motsätter sig sjuksköterskan Socialstyrelsens yrkande. Hon hävdar med bestämdhet att det vid efterkontrollen fanns fem bukdukar, så som det stod på förpackningen. När hon räknade bukdukarna före operationen var det också fem stycken i paketet. Men dessa var hopvikta och inte helt utskakade. Hon menar därför att det måste ha funnits sex bukdukar. Två gånger tidigare har hon packat upp bukdukspaket som visat sig innehålla sex i stället för fem dukar, skriver hon.

Till sitt försvar förklarar sjuksköterskan också att hon vid den aktuella tidpunkten hade två småbarn som sovit dåligt ända sedan födseln. Hon led därför av sömnbrist och hade varit vaken i 16 timmar när operationen inleddes.

Socialstyrelsen konstaterar i sin bedömning att nattarbete i sig alltid är en risk men att inga andra omständigheter som till exempel en akut situation med tidsbrist, många personalbyten eller andra störande moment framkommit som får hennes fel att framstå som ursäktligt.

Ansvarsnämnden delar styrelsens bedömning. Den anser att sjuksköterskan av oaktsamhet handlat felaktigt genom att inte tillräckligt noggrant kontrollräkna bukdukarna före och efter operationen. Felet är, enligt nämnden, varken ringa eller ursäktligt varför hon får en varning.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1719/02:a3).