Gravid fick fel läkemedel
En gravid kvinna med total placenta praevia kom till förlossningsavdelningen för blödningar. Barnmorskan kontrollerade aldrig den näringslösning hon gav patienten. Den visade sig innehålla värkstimulerande läkemedel vilket är kontraindicerat vid föreliggande moderkaka.
Den 30-åriga kvinnan kom i ambulans till sjukhusets förlossningsavdelning på grund av vaginala blödningar. Hon väntade sitt andra barn, var gravid i vecka 31+3 och ett kejsarsnitt hade planerats i vecka 34+5 på grund av en total placenta praevia (helt föreliggande moderkaka).
I samband med inläggningen ordinerades hon fasta, strängt sängläge, uppmätning av blödningen och infusion av 1000 ml Ringer-Acetat och 1000 ml 5 procentig Glukos (näringslösning).
Morgonen efter noterade ansvarig barnmorska att patienten känt enstaka sammandragningar i en halvtimme. CTG registreringen som varit bortkopplad under natten sattes åter på och barnmorskan kontaktade överläkaren som granskade CTG-kurvan och ordinerade Bricanyl i injektion.
Då sammandragningarna inte upphörde ordinerade överläkaren ett Bricanyldropp med 40 droppar per minut. Vid överrapporteringen en timme senare upptäckte barnmorskan att den infusionslösning med 5 procent glukos som hon gett patienten innehöll en tillsats av Syntocinon (ett värkstimulerande hormon).
Barnmorskan rapporterade genast sitt misstag till överläkaren, arbetsledaren och verksamhetschefen. Under förmiddagen klingade patientens sammandragningar av och vid lunchtid kunde Bricanyl-infusionen avbrytas.
Kvinnan fick inga men av hormontillsatsen. Hon vårdades sedan inneliggande på sjukhuset och födde tre veckor senare en frisk pojke med ett planerat kejsarsnitt. I samband med snittet blödde hon två liter.
Dagen därpå fick kvinnan besked om att hennes levervärden var förhöjda och ett blodprov togs som dock visade normala levervärden. En kontroll visade att kvinnan förväxlats med en annan. Patienten skrevs en vecka senare ut från BB avdelningen.
Socialstyrelsen anmälde den ansvariga barnmorskan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon två gånger lät bli att kontrollera att den femprocentiga glukoslösningen som hon skulle ge patienten inte innehöll några tillsatser. Patienten anmälde både överläkaren och barnmorskan.
HSAN konstaterar att överläkaren inte var i tjänst när svaren på kvinnans leverprov förväxlades och anser att överläkaren i övrigt har behandlat kvinnan korrekt.
Barnmorskan har inte yttrat sig över anmälningarna men nämndens utredning visar att det gått till så som Socialstyrelsen hävdat.
Barnmorskan har gett kvinnan värkstimulerande dropp i stället för den rena näringslösning som var ordinerad. Sådant dropp är kontraindicerat vid total placenta praevia och förväxlingen kunde ha fått mycket allvarliga följder. Nämnden ger henne därför en varning.
Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1426/00:A1, HSAN 1637/00:a1).