Hälften av skadorna går att undvika

När fem team med sjuksköterskor ochläkare granskade journaler, hittade de 42 olika skador, varav mer än hälften hade gått att undvika.

Teamen hör hemma på fem olika sjukhus i Sydöstra sjukvårdsregionen, som omfattar Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län. Varje team bestod av två sjuksköterskor och en läkare.

Totalt 50 journaler granskades. Först av sjuksköterskorna var och en för sig, sedan diskuterade de med varandra. När de var överens fyllde de i ett formulär utifrån granskningsinstrumentet Global trigger tool, GTT.

I de fall där de ansåg att patienten kunde ha åsamkats en vårdskada, lämnade de över sina granskningsformulär till läkaren för vidare bedömning.

I nästa steg gick läkaren igenom de händelser som sjuksköterskorna hade pekat på och bekräftade att deras ställningstaganden var korrekta. Läkaren bedömde även hur allvarlig skadan var samt graden av undvikbarhet.

Totalt hittade de fem teamen 42 olika händelser, varav vårdrelaterade infektioner var vanligast. De var överens om att de flesta skadorna hade gått att undvika.

När resultaten av teamens granskningar var sammanställda, upptäckte forskarteamet att fyra av teamen var eniga i sina bedömningar, medan ett team avvek både när det gällde bedömningen av antal skador och typ av skador.

— Vi blev överraskade och sa i munnen på varandra ”vad är detta?”, berättar sjuksköterskan Kristina Schildmeijer, författare till studien.

Förklaringen tror hon är att de övriga fyra teamen innan studien gjordes hade träffats regelbundet och diskuterat sina journalgranskningar och tolkningar.

— Ska man använda den här granskningsmetoden är det viktigt att träffas grupper emellan och diskutera hur man bedömer vad som är händelser och inte.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida