Här bryts beroendet – steg för steg
Sjuksköterskan Åsa Malmberg möter patienter som hamnat i ett läke­medelsberoende. Foto: Kent Eng
Läkemedelsberoende

Här bryts beroendet – steg för steg

Sex Tramadol om dagen, i kombination med bensodiazepin och sömntabletter. Efter en tid blev Anna bara sämre av all medicin. Hos sjuksköterskorna i mobila teamet fick hon till slut hjälp att trappa ner.

Temperaturen denna junidag närmar sig 30 grader, och det är lite svettigt runt mötesbordet på Medpro Steps i utkanten av Trollhättan. Det är fredag och behandlingskonferens, och ett av få tillfällen då personalen faktiskt träffas. Eftersom sjuksköterskorna här jobbar i mobila team är de vanligtvis på resande fot i hela regionen för att träffa patienter.

– Behovet i primär­vården av vår verksamhet är stor. Många läkare tycker det är svårt att hantera dem som hamnat i läkemedelsberoende, eftersom patienterna ofta blir panikslagna när man börjar prata om att minska dosen. Dessutom finns sällan tiden i primärvården för att förbereda och motivera patienten för nedtrapp­ning, säger sjuksköterskan Åsa Malmberg.

Medpro Steps är en specialist­enhet inom primärvården i Västra Götalandsregionen, som startade våren 2019. Västra Götaland ligger näst högst i landet vad gäller konsumtion av lugnande läkemedel.

– Västkusten har ju länge kallats för benso-bältet, och efter opioidskandalen i USA har det här problemet börjat uppmärksammas mer. Det är jättebra, för patientgruppen har det väldigt tufft och många bär på starka skamkänslor eftersom de upplever sig stämplade som missbrukare av vården, säger sjuksköterskan Mikael Jönsson som tidigare arbetat inom psykiatrin.

En typisk patient är en kvinna i 40- till 50-årsåldern som stått länge på opiater, ofta efter en operation.

Sjuksköterskan Mikael Jönsson, Medpro Steps

Till Medpro Steps kommer man antingen via remiss från vårdgivare eller egenremiss, och målgruppen är patienter som har utvecklat beroende efter att ha fått recept utskrivna av sjukvården. De som har sidomissbruk eller kompli­cerad psykisk ohälsa hänvisas vidare till socialtjänsten respektive psykiatrin. Patientgruppen består av både män och kvinnor och har ett stort åldersspann, men många är i medelåldern och uppåt:

– En typisk patient är en kvinna i 40- till 50-årsåldern som stått länge på opiater, ofta efter en operation, kanske ett diskbråck eller fibromyalgi. I allmänhet finns det även sömntabletter med i bilden, liksom lugnande. Ångest och nedstämdhet kommer nämligen ofta med på köpet, berättar Mikael Jönsson.

När patienten Anna – som här i Vårdfokus vill vara anonym – kom i kontakt med Medpro Steps hade hon ett problematiskt bruk av både smärtstillande och lugn­ande. En kronisk magsjukdom gör att hon inte kan arbeta, sjukdomen går i skov med periodvis kraftiga smärtor. Hon åt både opiaten Tramadol och sömntabletter och fick sedan även bensodiazepinen Xanor mot ångest och oro, eftersom familjen hade en tuff hemmasituation med två barn som utreddes för npf-problematik. Till slut var hon uppe i sex Tramadol om dagen.

– Min läkare påpekade visserligen i början att tabletterna var beroendeframkallande, men fortsatte skriva ut utan diskussion. Det fanns inte heller någon plan för hur jag skulle kunna trappa ner, vilket ju tyvärr var bekvämt för mig, eftersom jag med tiden behövde ha högre och högre dos av Tramadol för att den skulle ha effekt.

Med tiden märkte Anna att tabletterna snarare gjorde att hon mådde ännu sämre, och läkaren reagerade med att halvera dosen, vilket var ett dramatiskt steg.

Anna blev väldigt orolig, men i samma veva fick hon reda på att Medpro Steps skulle öppna. Hon fick snabbt en tid där hon träffade sjuksköterska och läkare.

– Jag fick ett otroligt bra förtroende för personalen – det märktes tydligt att de förstod precis vad det här handlade om. Sjuksköterskan var fantastisk, vi hade tät kontakt och jag fick ringa när jag ville om jag tyckte det blev jobbigt. Och då kände jag mig liksom trygg med att det här nog kommer att gå bra.

Visserligen kände Anna av ned­trappningen, men det var inte så hemskt som hon oroat sig för. När det någon gång blev för tufft, bromsade de nedtrappningstakten lite grann.

Ganska snart upplevde Anna en allmän förbättring i sitt mående, hon var inte lika avtrubbad och ”seg” utan mer som sig själv. Efter ett år tog hon ingen Tramadol läng­re och bara en Xanor om dagen. Sömntabletterna kom de överens om att hon skulle behålla.

– Jag är så himla stolt över att jag blev fri från Tramadolen, och att jag också kunde minska ner på den lugnande medicinen.

Under eftervården hade Anna många samtal med mottagningens kurator, där hon också fick råd och stöd i hur hon skulle klara att inte hamna i beroende igen.

– Att komma till Medpro Steps var verkligen en räddning för mig.

Sjuksköterskorna på Medpro Steps träffar sina patienter i princip var som helst i Västra Götalandsregionen, oftast på den vårdcentral personen tillhör, men de gör även hembesök om det behövs.

Mikael Jönsson, sjuksköterska, står utanför en byggnad och blickar bortom kameran.
Mikael Jönsson konstaterar att de som sjuksköterskor gör stor skillnad för patienterna. Foto: Kent Eng

– Vi lägger upp vårt arbete självständigt, och det blir mycket bilkörande så det är en fördel om man tycker om det. Å andra sidan använder vi ofta tiden i bilen till att ha stödsamtal på telefon med våra patienter, säger Mikael Jönsson.

Precis som i fallet med Anna, brukar de flesta patienter få ett första möte inom en månad, ofta tidigare. De träffar en specialistläkare i psykiatri liksom den sjuksköterska de sedan har löpande kontakt med. Under första mötet går de igenom vilka mediciner personen har, kanske justeras dosen och sedan överförs alla läkemedel till apodos. Efter två veckor börjar man långsamt trappa ner – först opioiderna, sedan bensoprepara­ten och sist sömntabletterna.

– Vi pratar mycket om absti­nensen, och hur den skiljer sig åt mellan opioider och benso, berättar Åsa Malmberg.

– Om man har ätit opioider länge, brukar man till slut få smärta av själva medicinen. Vi lägger mycket krut på att förklara för patienten att det troligtvis inte är deras ursprungssmärta som kommer tillbaka när de trappar ner, utan abstinenssmärta.

I det här skedet har sjuksköterskorna täta kontakter med sin patient. De lägger mycket tid på att stötta när abstinensbesvär eller oroskänslor gör sig gällande – kanske föreslå en promenad eller fysioterapi. Ibland behöver man sätta in antihistaminet Atarax som har en tröttande effekt och kan göra det lättare att sova.

– Vi lyfter också mat- och sömn­vanor och vilka förändringar man kan göra för att må bättre. I den här rollen måste man vara upp­finningsrik och hitta lösningar utifrån patientens unika livssituation, säger Åsa Malmberg.

För att få till en bra behandlings­allians behöver patienterna känna sig trygga med att detta är frivilligt och att de när som helst kan avbryta, menar Mikael Jönsson.

– Samtidigt ska de känna förtroende för att vi gör allt vi kan för att hjälpa dem ur sitt beroende, och då är vår tillgänglighet jätteviktig. Patienten ska kunna nå oss när de behöver det.

Ångestproblematik är ing­en enkel sak att lösa, och då behövs mycket motiverande samtal och tät kontakt.

Åsa Malmberg, sjuksköterska, Medpro Steps

Blir nedtrappningen för tuff för patienten, bromsar man. Men man går aldrig tillbaka till en högre dos. Det nära samarbetet med Medpros specia­listläkare är förutsättningen för att hela den här verksamheten fungerar så bra som den gör, menar Åsa Malmberg.

– Vi har fantastiska läkare, de är alltid tillgängliga och det finns ingen prestige utan alla jobbar tillsammans för patientens bästa. På det viset har vi ganska unika förutsättningar jämfört med övriga vården.

Trots viss abstinens märker patienten ofta ganska snabbt att sömnen blir bättre, och att huvudet känns mer ”med” – något som också ger pepp inför den fortsatta behandlingen. Med tiden klarar många att sluta med opioiderna, men enligt Åsa Malmberg kan bensodiaze­pinerna vara knixigare. Bland annat eftersom dessa tar längre tid på sig att försvinna ur kroppen.

Opioidkrisen i USA

  • I flera decennier har amerikaner fått starkt smärtstillande och beroendeframkallande opioidläkemedel utskrivna.
  • Omkring 600 000 människor uppskattas ha dött av opioidöverdos i USA och Kanada sedan 1999.
  • Många har utvecklat ett beroende och sedan övergått till opioider från svarta marknaden när deras recept eller försäkring löpt ut.
  • 2021 utkom boken Empire of Pain ut i USA där Patrick Radden Keefe beskriver historien om Sacklerdynastin och hur den tjänat stora pengar på försäljningen av opioiden Oxycontin över hela USA.
  • I Sverige har förskrivningen av Oxikodon (Oxycontin) ökat kraftigt under det senaste decenniet. 2019 var Oxikodon och Tramadol de vanligaste substanserna i blodet på personer som dött av oavsiktlig narkotika- eller läkemedelsförgiftning. Sedan 2012 har Oxikodon ökat med 192 procent i Socialstyrelsens dödsorsaksstatistik.


Källor: Socialstyrelsen, Tidningen Accent, SVT.

– Men ångestproblematik är ing­en enkel sak att lösa, och då behövs mycket motiverande samtal och tät kontakt. Vi ser alltför ofta att personer med exempelvis panikångest har fått bensodia­ze­pin utskrivet, och så har det rullat på i kanske 20 år. Där har vården verkligen gjort ett jätte­stort misstag.

I genomsnitt brukar behand­lingen pågå i ungefär ett års tid där också den viktiga eftervården ingår, i form av återfallsprevention som är anpassad utifrån patientens behov. De allra flesta patienterna upplever att de får bukt med sitt beroende, även om en del har viss medicinering kvar – kanske i form av lägre dos bensodiaze­pin eller sömnmedicin. Måendet brukar vara mycket bättre jämfört med när de kom, och flera har kunnat gå tillbaka till sitt arbete i olika grad.

Åsa Malmberg och Mikael Jönsson konstaterar att deras roll som sjuksköterskor på Medpro Steps gör stor skillnad, det känns meningsfullt att få följa patienterna på vägen mot tillfrisknande.

– Jag trivdes i psykiatrin, men det är också ett tungt område. I den här rollen jobbar vi mer med patienter där många har vanliga liv med familj och jobb, säger Mikael Jönsson.

Åsa Malmberg har jobbat många år som distriktssköterska och även som beroendesjuksköterska. Hon tycker att alla vårdcentraler borde ha just en beroendesjuksköterska, eftersom det skulle underlätta möjligheterna att fånga upp och hjälpa de patienter som hamnat i ett läkemedelsberoende – men också i förebyggande syfte:

– Läkaren kan koppla in sjuksköterskan direkt när man har satt in ett beroendeframkallande preparat, så att det blir rutin att patienten blir kontaktad efter några veckor för att påbörja nedtrappning. Och då skulle just vår verksamhet inte behövas, mer än kanske för de mest svåra fallen.

Fotnot: Anna heter i verkligheten något annat.

Mobila team mot beroende

  • Omkring 13 000 personer i Väst­ra Götalandsregionen tros vara beroende av lugnande läkemedel, enligt regionens egen uppskattning. Kronoberg är den enda regionen i landet som har en högre förskrivning och konsumtion av bensodiazepiner och liknande läkemedel.
  • 2019 sjösatte Västra Götalandsregionen en behandlingsmodell med mobila team som erbjuder hjälp och samtalsstöd för patienter med läkemedelsberoende.
  • Medpro Steps, som behandlingsverksamheten kallas, arbetar utifrån tubmodellen (terapi och utvärdering av beroendeframkallande läkemedel) och innebär samtalsterapi och långsam nedtrappning. Sjuksköterska, fysioterapeut, kurator och psykiater erbjuder motiverande samtal och kbt. Kontakter och behandling sker på den vårdcentral där patienten är listad eller via telefon och/eller videolänk. Patienterna erbjuds även eftervård med återfallsprevention.

    Källa: Västra Götalandsregionen
Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida