Här står de hälsobringande faktorerna i centrum

I Vårdfacket nummer 6/97 beskrev psykiatrisjuksköterskorna Tommy Waad och Stefan Hult teorierna kring den salutogena omvårdnaden som handlar om att fokusera på hälsobringande faktorer snarare än på de patogena. Här återkommer de med en beskrivning av hur den salutogena teorin kan tillämpas i praktiken på vårdavdelningen.

När Aron Antonovsky, medicinsk sociolog och professor, var gästforskare vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Lund beskrev han i en metafor innebörden i det salutogena synsättet på omvårdnad ungefär såhär:

”Tänk dig att en person har fallit i en flod. Självklart räddar man henne från att drunkna. Detta kan man säga är analogt med hur sjukvården generellt hanterar sjuka. Nästa steg är att man sätter ett staket runt floden för att hindra att någon faller i. Staketet kan ses som en parallell till Socialstyrelsens rekommendationer och varningstexter. Det salutogena perspektivet innebär att man i stället lär individerna simma i livets flod.”

Synsättet kan också beskrivas som att man lägger tonvikten vid hälsobringande faktorer till skillnad mot patogenesen där man fokuserar på faktorer som orsakar sjukdom.

Vid barn- och undomspsykiatrin på Universitetssjukhuset i Lund arbetar vi sedan 1995 med omvårdnad enligt det salutogena synsättet. Ett särskilt projekt i salutogen omvårdnad pågår vid utredningsavdelningen. Det finansieras delvis av Statens institutionsstyrelse (SIS). Vi utgår från olika teorier kring kommunikation. En fungerande kommunikation har stor betydelse för våra relationer till andra människor. Relationerna påverkar vår hälsa och hur vi mår. I kommunikationsteorin har vi tagit fasta på vissa funktionella delar som vi har valt att kalla för salutogen kommunikation.

Vissa kommunikationsteoretiker menar att man tar mer hänsyn till innehållet i kommunikationen om det är positivt. Om kommunikationen i stället är negativt laddad blir relationen till den som säger något viktigare än innehållet (1). Detta gör att det är viktigare hur man säger något än vad man säger. Alla kan säkert känna igen sig i situationen med chefen som ”tillrättavisar” en i ett negativt tonfall. Risken är då stor att man upptas mer av chefens nedvärderande attityd än av själva sakfrågan.

Om vi har detta i åtanke kan vi få ungdomarna att lyssna på vad vi säger i stället för att ta upp en kamp om positionerna i relationen till oss. Interaktionen med ungdomarna blir mer funktionell och positivt laddad.

Att arbeta med positiva omformuleringar är något som finns beskrivet i olika familjeterapeutiska tekniker (2, 3). Ett exempel på detta kan vara en familj som har problem med sin tonåring om regler. En positiv omformulering, eller ändring av fokus, kan vara att tala om föräldrarnas oro i stället för att gå in i en diskussion kring regler.

Humor är en viktig ingrediens i den salutogena omvårdnaden. Psykiatrikern Clarence Crafoord skriver i sin bok Utvecklande förtrolighet att: ”Det blir ofta personalen som måste ta det humoristiska initiativet, eftersom den passiva humorn (att förstå och skratta åt något komiskt) utvecklas före den aktiva (att ha förmåga att upptäcka, påpeka eller skapa ett skämt)”(4).

Att kunna skratta tillsammans och att upptäcka att humor som upplevs tillsammans med en annan människa är något lustfyllt ökar den sociala kompetensen och sannolikt också både självkänslan och självförtroendet. Humorn förstärker den positiva kommunikationen med andra. Om vi kan påverka ungdomarna att uppleva sig själva som humoristiska och positiva kan det påverka tolkningen av information i andra sociala situationer. Resultatet kan bli att ungdomarna tar in positiva aspekter av händelser i stället för negativa. Det finns forskare som har gjort kliniska iakttagelser kring betydelsen av humor i sitt arbete med familjer. David Elkind säger att ”nästan utan undantag har de föräldrar som lyckas med sina tonåringar humor”(5). Han menar att föräldrar som har humor också har förmågan att ta ungdomarnas prövningar och mödor för vad de är – en besvärlig period i livet som kommer att gå över.

Att arbeta med en positiv hållning innebär inte att vi undviker att hantera de konflikter som uppstår på avdelningen. Att på ett adekvat sätt ta itu med de olika besvärliga situationer har en positiv påverkan på ungdomarna, eftersom de då blir bekräftade som individer som är ansvariga för sina egna handlingar. Vi utgår från teorier kring bekräftande respektive ickebekräftande kommunikation. Det handlar om att sätta ord på och uppmärksamma både positiva och negativa händelser på ett adekvat sätt och att bekräfta ”den andre” i olika sammanhang.

Forskning har visat att det finns ett positivt samband mellan bekräftande kommunikation och barns sociala kompetens i högriskfamiljer(6). Om man lyckas i denna positiva hållning kan ungdomarna bli mer mottagliga för information och få en positivare attityd till förändring.

Att ha en stark känsla av sammanhang i tillvaron (KASAM) har med känslor av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet att göra (7). Begreppet är centralt i vårt patientarbete.

När det gäller begriplighet utnyttjar vi till exempel de erfarenheter som finns i fråga om olika krisreaktioner. Att bli inlagd på sjukhus leder till en kris för många människor. För våra ungdomar står det ibland inte ens klart varför de har blivit inlagda på den ungdomspsykiatriska kliniken. Vi försöker underlätta begripligheten för dem genom att regelbundet fråga dem om de vet anledningen till inläggningen. Vi gör med detta olika ”sammanhangsmarkeringar” (8) så att sammanhangen blir tydligare för dem. Det betyder att vi gör sammanhangen begripliga med utgångspunkt från frågeställningar som: Vem är jag? Vem är du? Vad ska vi göra tillsammans? Vi fungerar i många situtationer som ”översättare” av orsakssammanhang för ungdomarna. Vi arbetar också med pedagogiska inslag, konkreta åtgärder och konkreta situationer. Det kan handla om att begripliggöra olika sammanhang i samhället. Det vi arbetar dagligen med är de konkreta situationer som uppstår på avdelningen.

Begreppet hanterbarhet handlar om ungdomarnas resurser och förmågor. Alla ungdomar har mänskliga tillgångar men ibland kan det vara svårt, också för personalen, att lyfta fram och se dem. Då är det särskilt viktigt att sätta namn på och lyfta fram förmågor som annars kanske betraktas som självklara. Att komma i tid till frukost, att inte bli provocerad av de andra ungdomarna eller att kunna sköta ett schema är saker som behöver bli erkända och nämnda. Vi måste naturligtvis bekräfta ungdomarna utifrån deras individuella behov, både intellektuella och känslomässiga. Genom att lyfta upp även självklara och omedvetna resurser ökar vi deras självförtroende, impulskontroll, sociala kapacitet och upplevelse av att kunna styra och påverka sitt liv (inre ”locus of control”). Ungdomarnas förmåga att hantera problem kan öka om vi kan lära dem ett mer konstruktivt sätt att reagera på egna misstag. Vissa tonåringar har en tendens att lägga skulden på sig själva för sin oförmåga i olika sammanhang. Vi kan få dem att komma över sina svårigheter. Det kan ske genom att vi får dem att arbeta hårdare eller så kan vi förklara att det inte är fel på deras förmåga eller person utan de är helt enkelt otränade för en viss uppgift. Om vi lyckas ändra ungdomarnas självbild så att den blir mer positiv kan vi få dem att fungera mer konstruktivt. Vi visar också på positiva möjligheter i ungdomarnas relationer och sätt att kommunicera med andra. Tanken är att ungdomarna ska förändra sitt beteende så att det blir mer funktionellt. Vi arbetar med små beteendeförändringar, med ett problem i taget.

Om vi kan få ungdomarna att begripa sammanhangen bättre kan de hantera olika situationer på ett bättre och mer nyanserat sätt. Då kan de uppleva större meningsfullhet än de gjort tidigare. Om vi exempelvis kan få ungdomarna att gå med i en förening kan de uppleva en mening och stimulans de inte känt tidigare. Meningsfullhet är nödvändigt för en genuin och bestående begriplighet och god förmåga att hantera problem.

Utöver det övergripande salutogena förhållningssättet arbetar vi med mer specifika delar. Det handlar om strukturerade program med benämningarna: sociala aktiviteter, livslinje, nätverkskarta, gruppverksamheter och veckosamtal.

Sociala aktiviteter är alla aktiviteter vi gör tillsammans med ungdomarna. Aktiviteterna är valda för att passa i den kultur som ungdomarna i Lund lever i. Att personalen deltar aktivt är betydelsefullt. Det gör vi för att ungdomarna ska känna att vi delar upplevelserna. Annars kan det hända att de ger upp för lätt och inte tar till sig det som är positivt med aktiviteten. När vi genomför aktiviteterna har vi alltid en medveten koppling till de salutogena faktorerna. När vi exempelvis lagar mat med ungdomarna kan vi visa på att träning i samarbete med andra ger nya färdigheter som de kan känna sig stolta över. Ett annat exempel är idrotten. Intressen och hobbies kan leda till ökat självförtroende och större känsla av sammanhang. I det fallet tittar vi på samspel, impulskontroll, social kapacitet och kreativitet och för detta tillbaka till ungdomarna.

”Livslinjen” innebär att vi hjälper ungdomarna att få en mer nyanserad syn på sin bakgrund så att deras historia blir mer begriplig. Vi pekar på salutogena faktorer så att de blir tydliga. När tonåringen i genomgången kommer till dagsläget ställer vi frågor om framtiden. Frågorna ska vara vinklade så att ungdomarna blir tvungna att reflektera över sin egen framtid ur ett positivt perspektiv. Ett sätt är att använda Steve de Shazers mirakelfråga:

”Tänk dig att du går och lägger dig och att det under natten sker ett mirakel, så att alla dina problem är borta. Hur skulle du märka det och hur skulle din omgivning märka det?” (9). Med utgångspunkt därifrån ställer vi frågan: Hur skulle du vilja beskriva din framtid?

Livslinjen bör göras innan vi påbörjar arbetet med nätverkskartan. Då blir ungdomarnas referens till de salutogena inslagen tydliga och begripliga.

Tillsammans med ungdomarna ritar vi deras sociala nätverkskarta. Arbetet med kartan har flera syften. Ett är att vi på ett medvetet sätt riktar frågor, i förhållande till de salutogena familjefaktorer som finns i nätverket. Då kan vi få ungdomarna att medvetet reflektera kring salutogena och positiva delar i nätverket. Men vi kan också se vilka salutogena omgivningsfaktorer som finns tillgängliga.

Begreppet socialt nätverk användes redan i mitten av 1950-talet av den engelske antropologen J A Barnes. Nätverkets punkter symboliserar personer som interagerar med varandra. Strecken mellan punkterna visar på interaktionerna (relationerna).

På utredningsavdelningen har vi utgått från en cirkelformad nätverkskarta, som vi har delat in i sex sektorer (10).
De övergripande syftena och tankegångarna är: 

* att skapa en kontaktyta mellan personal och ungdomar och ge en utgångspunkt för en dialog som snabbt kan ge viktiga upplysningar för förståelsen av tonåringens situation.

* att göra tonåringens nätverk begripligt för honom eller henne och för personalen.

* att ge en helhetsupplevelse av tonåringens nätverk och familjesituation.

* att göra en skattning av salutogena faktorer på familje- och omgivningsnivå samt i vissa fall på individnivå.

* att få ungdomarna att reflektera på ett mer medvetet sätt kring salutogena och positiva delar i nätverket och deras respektive historia.

* att värdera de kvalitativa och kvantitativa aspekterna av nätverket.

* att se vilka förändringar i nätverket som är lämpliga för ungdomarnas behov.

Våra fasta gruppverksamheter är: ”ungdomssnack”, bildgruppen, köksgruppen och filmgruppen. I gruppverksamheterna träffas alla ungdomar under ledning av en eller två anställda. I gruppen ska  ungdomarna kunna lära av varandra. De kan se när någon annan gör något bra och ta detta till sig. De tränar sig också i att föra diskussioner med andra. Det är viktigt att lära sig se saker ur andras perspektiv, lyssna och vara delaktig. Med dessa diskussioner och med modellinlärning kan ungdomarna få tillgång till mera framgångsrika copingstrategier. När man får träna på att prata inför en grupp människor kan självkänslan höjas och den sociala kompetensen främjas. Att känna sig själv delaktig i beslutsgången kan göra att självkänslan höjs och att man får en mer funktionell inre ”locus of control”.

I slutet av varje vecka har kontaktmannen ett samtal med ”sin tonåring” för att ge feed back på alla positiva saker som han eller hon har gjort. Detta är positivt för tonåringens självkänsla. De ofta negativa bilder han har om sig själv kan ändras till mera positiva. Vi ger konkreta exempel på situationer där ungdomarna har lyckats bete sig funktionellt och olika salutogena faktorer som vi har observerat. Vi försöker visa dem på positiva personliga egenskaper, som de kanske inte själva är medvetna om. Vi kan säga:  ”Vi har sett att du vid olika tillfällen har visat en god social förmåga…”. Vi visar på en egenskap som de kan ha glädje av att utveckla vidare.

Vår dokumentation syftar till att ge en kvalitativ beskrivning av ungdomarnas sociala färdigheter och individuella förutsättningar. Det gör vi med en beskrivning av deras beteende. Det är viktigt att vi inte går in och tolkar beteendet utan enbart beskriver vad vi ser. Fokus läggs på en salutogen beteendeskattning. Vi frågar ofta efter ”hur” ungdomarna gör. Omvårdnadsdokumentationen är också upplagd så att vi har möjlighet att beskriva processer som har att göra med de salutogena faktorerna.

Att införliva det salutogena kunskapsområdet i den barnpsykiatriska vården har inte varit lätt. På utredningsavdelningen har de flesta utbildning i utvecklingspsykologi och psykopatologi. Inom båda dessa områden finns det ett slags orsak-verkan-tänkande som kan göra det lätt att utgå från förklaringar som: ”Han hade en svår barndomen, därför har han problem i dag”. Det är med andra ord lätt att bli problemorienterad och fokuserad på orsaken till problemet.

Med hjälp av professor Marianne Cederblad och docent Kjell Hansson har vi sedan 1990 arbetat med att integrera de salutogena teorierna i vårt arbete. Det är viktigt att betona att det salutogena perspektivet är ett komplement till andra kunskapsområden. Det är viktigt att få en bedömning av patienten både ur psykopatologisk, psykologisk och social och medicinsk synvinkel. Utifrån denna bedömning kan vi sedan avgöra vilka salutogena faktorer som finns och vilka faktorer vi behöver arbeta med. Det salutogena perspektivet innebär ju att vi ser till vilka faktorer som är skyddande och kompensatoriska. Dessa faktorer har betydelse för alla individer, men framför allt för de som levt i högriskmiljöer, så kallade maskrosbarn.

Att komma dit där vi är i dag har varit en lång process. I början var det lätt att sätta likhetstecken mellan att vara salutogen och allmänt positiv. Vi insåg efter ett tag att vi måste använda de olika salutogena faktorerna på ett medvetet sätt och göra sammanhangen begripliga, meningsfulla och hanterbara. Detta arbetssätt är fortfarande en pågående process för oss.

Fördelarna, som vi ser det, är att avdelningen har fått en arbetsmetod som känns meningsfull och positiv. Metoden har ett språk som är direkt överförbart till både ungdomarna och deras familjer. Till skillnad från andra begrepp, som används inom psykiatrin, har de salutogena begreppen en hög positiv laddning och större tillgänglighet i det professionella nätverket.

En positiv sidoeffekt är att känslan av utbrändheten hos vårdpersonalen har minskat. De flesta känner att detta är en metod som är tilltalande att arbeta efter. Den är begriplig och meningsfull för både personal och ungdomar.

Att dokumentera och beskriva vad vi gör på avdelningen har varit oerhört viktigt. Vi känner att det har varit en förutsättning för arbetssättet att dokumentera förändringarna samtidigt som de genomförts.

Att de salutogena faktorerna har betydelse för alla individer har forskning visat. Vad vi ännu inte vet är hur mycket det går att påverka individer och familjer med hjälp av arbete enligt de salutogena faktorerna. Vår erfarenhet på utredningsavdelningen är att arbetsmetoden kan leda till en positiv förändring för ungdomarna. Vi tror att det salutogena perspektivet kan användas både i psykiatrin och i somatiken, liksom i det privata livet. 

Den som vill veta mer om det salutogena perspektivet på omvårdnaden kan kontakta författarna på utredningsavdelningen vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Lund. Telefon 046-17 44 47 eller 046-15 15 21.

På institutionen ger vi ut en skriftserie som handlar om forskning kring barn och familj. Nummer 7:1996 i serien har titeln Salutogen miljöterapi i teori och praktik – en introduktion för blivande salutologer. Skriften kan beställas på telefon 046-17 44 47 eller 17 44 04.

Referenser:
1. Watzlawick,P., Bavelas, J.B. & Jackson, D.D. Pragmatics of human communication, New York/London: W.W.Norton. 1967.
2. Alexander, J. F. & Parson , B.V. Functional family therapy. Belmont, California:Wadsworth Inc. 1982.
3. Lundsbye, M., Sandell, G., Ferm, R., Währborg, P., & Petitt, B. Familjeterapins grunder – Ett interaktionistiskt perspektiv. Natur och Kultur. Stockholm. 1982.
4. Crafoord, C. Utvecklande förtrolighet, tankar om kontakt-mannaskap. Stockholm: Natur och Kultur. 1991.
5. Elkind, D. Nästan vuxen. Tonåringar i kris. Stockholm: Natur och Kultur. 1986.
6. Holte, A., Husby, R., Wichström, L. & Wynne,
L. C. Competence in children at risk for psychopathology from confirmatory and disconfirmatory family communication. Fam Process, 32, 203-220. 1993.
7. Antonovsky, A. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. 1991.
8. Petitt, B & Olsson H. Om svar anhålles! Stockholm: Mareld.1992.
9. Berg, I. K. Familjebehandling. Lösningsfokuserat arbete med utsatta familjer. Stockholm:
Mareld. 1991.
10. Hult, S., Waad, T., Cederblad, M., Hansson, K. Salutogen miljöterapi i teori och praktik – en introduktion för blivande salutologer. Skriftserie Forskning om barn och familj. Institutionen för barn- och ungdomspsykiatri, Lunds universitet. 1996:7.