Helhetssyn på patienten ger bättre rehabiliteringsresultat

Vidarklinikens terapi lägger fokus på hela människan och inte bara på sjukdomssymtomen. Terapin gav goda resultat i ett rehabiliteringsprojekt för verkstadsanställda kvinnor med smärtor i nacke, skuldra och arm. Det lyckade samarbetet mellan Vidarkliniken, Scanias företagshälsovård och Försäkringskassan beskrivs här.

Vid Scanias företagshälsovård i Södertälje söker varje år 25 procent av de verkstadsanställda kvinnorna för smärttillstånd i nacke, skuldror och armar. Vid debuten finns ofta en koppling till belastning i arbetet, men när besvären blir kroniska finns det en del »vita fläckar« i fråga om orsaker. Stora ansträngningar har gjorts för att förbättra de ergonomiska förhållandena, lära ut arbetsteknik och under de senaste åren förändra arbetsinnehåll och arbetsuppläggning för kvinnorna. En stor
del av sjukvårdsinsatserna vid den medicinska företagshälsovården vid Scania har genom åren riktat sig till patienter med besvär från rörelseapparaten. De har fått den smärtlindrande behandling som är bruklig. Trots alla ansträngningar finns det en stor grupp kvinnor som får ett bestående, uttalat smärttillstånd. Dessa kvinnor har ofta nedsatt arbetsförmåga som gör att de blir sjukskrivna, ibland under lång tid, eller så får de sjukbidrag.

Ett projekt initierades från Scania för att pröva om ett terapeutiskt alternativ med en annan infallsvinkel än den traditionella kunde förändra den förväntat dåliga prognosen bland annat för arbetsförmågan. Vi vände oss till en grupp kvinnor som var anställda vid Scania, där sedvanlig behandling inte hade givit någon nämnvärd förbättring, och där arbetssituationen inte var tillfredsställande.

Syftet med projektet var att utvärdera om en rehabilitering med antroposofiska behandlingsmetoder vid Vidarkliniken hade positiv effekt för dessa patienter. Utvärderingen gällde hälsotillstånd, livskvalitet och arbetsförmåga. Syftet var också att öka kunskapen om denna patientgrupp.

I projektet deltog 10 kvinnor i åldern 35–52 år. Inklusionskriterierna till projektet var:

1. Långvarig smärta i rörelseapparaten, främst i nacke och axelregionen

2. Flera olika tidigare behandlingsmetoder hade inte lett till bestående förbättringar.

3. Kortare eller längre heltids- och deltidssjukskrivningar.

4. Kvarstående arbetsoförmåga.

5. Sjukdomsförlopp som visade mot en negativ utveckling.

6. Tidigare föremål för omplaceringar.

7. Kunna tala svenska.

Patienterna hade alla lidit av kronisk smärta i främst nacke och axelregionen sedan många år. Tidpunkten för debut av smärtorna var svår att bestämma, men uppskattades till mellan 25 och 2 år tillbaka. Samtliga kvinnor hade arbetat i produktionen på Scania, vissa hade blivit omplacerade, andra hade fått något mera avancerade arbeten vartefter. Nio av tio hade invandrarbakgrund, alla saknade högre utbildning.

Avsikten var att pröva den bredare behandlingsansatsen som helhetssynen i den antroposofiska medicinen innebär. Där ses människans kropp, själ och ande som en helhet där de olika delarna påverkar varandra i hälsa och sjukdom.

Den antroposofiskt skolade läkarens helhetsbedömning av patienten, utifrån uppkomsten av smärtorna, den enskildes biografi, livssituation, förhållningssätt och vanor bildade en bakgrund till behandlingen. En bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd, utveckling och mottaglighet för behandlingsinsatser gjordes också. Terapiinnehållet utformades sedan individuellt i anslutning till en på detta sätt utvidgad diagnos.

Behandlingen på Vidarkliniken fokuserades till en början inte på de olika sjukdomssymtomen eller brister i prestationsförmågan. I stället baserades terapierna förutsättningslöst på sådant som tilltalade patientens egen identitet. Först i ett senare skede relaterades nya erfarenheter och förmågor till patienternas konkreta livssituation i arbetet och i hemmet. Terapierna innehöll moment för att utveckla den egna kreativiteten och få insikt i individuella möjligheter och begränsningar. Att öka patienternas känsla av eget värde och sammanhang sågs som ett sätt att få en långsiktig och realistisk syn på frågor om livsföring och arbetsförmåga. Det behövdes också för att kunna acceptera eventuella begränsningar.

I grupp ägnade man sig åt eurytmi som är en rörelseterapi, samtalsterapi i grupp, terapeutisk målning och bothmergymnastik. Individuellt gavs läkeeurytmi (rörelseterapi), terapeutiska samtal och rytmisk massage. Till detta kom läkarkonsultationer, omvårdnad av sjuksköterska, antroposofiska mediciner och vegetarisk kost.

Rehabiliteringen kom att omfatta tre perioder:

Den första inleddes med två veckors inläggning vid Vidarkliniken i februari 1998 med ett intensivt program med kroppsliga och konstnärliga terapier, vila och rekreation. Efter en veckas paus fortsatte behandlingen polikliniskt med två hela dagars behandling per vecka vid Vidarkliniken under fyra veckor. Därefter följde tio halva behandlingsdagar utspridda före och efter sommaren 1998. Därefter lämnades patienterna helt över till företagshälsovården på Scania.

Projektet utvärderades med mätinstrumenten soc* (Antonowsky) och sip** (Bergener et al), samt genom intervjuer vid tre tillfällen: inklusionen, efter tre och efter sju månader. Alla tio patienter deltog i intervjuerna och nio kvinnor svarade på alla frågeformulären.

*) Mätinstrumentet SOC = sense of coherence. Instrumentet mäter personens förmåga att bearbeta stressfulla händelser och att uppleva mening i sitt liv. Högre poäng innebär bättre förmåga. Gruppens medelvärde, 148, låg vid inklusionen strax under, men nära medelvärdet för svensk normalpopulation som är 151 (Langius o Björvell 1993). soc-värdet för gruppen minskade vid andra mätningen för att sedan stiga till 152 vid sista mättillfället.

**) Mätinstrumentet SIP = sickness impact profile.
Instrumentet mäter procenten av möjlig dysfunktion inom skalan. Högre poäng innebär större dysfunktion. Patientgruppen hade vid inklusionen en relativt hög totalpoäng för sip, 10,9 (svensk normalpopulation medelvärde 1,0 enligt Langius o Björvell 1993), vilket innebär hög självskattad dysfunktion som följd av sjukdom. Vid mätning II och III hade den totala sip-poängen minskat till 9,7 respektive 6,9 som medelvärde för gruppen. När det gäller underfaktorerna i sip-instrumentet var minskningen, eller förbättringen inte så stor för fysisk faktor (5,4–4,2), som för psykosocial faktor (11,4–4,8). De individuella variationerna var stora, för vissa patienter mättes stora förbättringar, för andra inga eller viss försämring. Materialet är att betrakta som en pilotstudie och är för litet att beräkna signifikans på.

De tre intervjuerna spelades in på band och avlyssnades och analyserades enligt innehållsanalys.

Vid den första intervjun i projektstarten fick vi en bild av tio kvinnor mitt i livet, som led oerhört av sina kroppsliga smärtor. Deras lidande var stort eftersom avståndet mellan vad de förväntades klara av och vad de faktiskt klarade av var stort. De ville mycket mer än de kunde; de ville arbeta och vara duktiga – som alla andra. Kvinnorna dolde sin sjukdom för sina medmänniskor och spelade friska. Detta förstärkte smärtorna och spänningarna i både kroppen och själen.

Vid den andra intervjun efter tre månaders behandling på Vidarkliniken beskrev de sina upplevelser av behandlingen. Alla tio var inte bara mycket nöjda med behandlingen, de var också starkt berörda, omskakade och entusiastiska. Helheten i behandlingen och människorna som gav behandlingen hade gjort stort intryck på patienterna. Människomötena som uppstått genom samtalsterapin, de andra terapierna, läkarkonsultationerna och inom gruppen, hade varit rika och påverkat de deltagande kvinnorna starkt. Mötet mellan terapeut och patient verkar ha gjort att patienterna hade växt som människor. De hade fått ett nytt hopp om en framtid.

I intervju nummer två beskriver de en förändring till en stark känsla av ökat eget värde, en inre kraft och ett accepterande av sin sjukdom och sin livssituation. Kroppen värkte i det närmaste som förut, men kvinnorna tolkade och levde med värken på ett nytt sätt.

Vid den tredje intervjun, sju månader från starten, kvarstod förändringarna av behandlingen. Kvinnorna kunde säga ifrån och förändra både sitt privatliv och arbetsliv. De hade undersökt sin arbetssituation för att finna arbetsuppgifter och arbetstider som motsvarade den egen förmågan. De uppgav att de mådde bättre än före behandlingen och att sjukdomen inte tilläts spela samma framträdande roll i deras liv längre.

Efter behandlingsperioden på Vidarkliniken har fem personer minskat sin sjukskrivningsgrad. Av dessa har fyra personer förändrat sin arbetssituation. Två har börjat studera med inriktning på nya arbetsuppgifter. En person hade fått arbete inom en helt annan organisation i företaget och med andra arbetsuppgifter än tidigare. Den kvinna som bytt arbetsuppgifter inom sin egen avdelning kommer troligen att öka sin arbetsgrad till heltidsarbete.

Livskvaliteten hos patienterna påverkades positivt och samtliga upplevde rehabiliteringsperioden på Vidarkliniken som en viktig händelse i sitt liv. Intresset för den enskilda individen visade sig spela en central roll – de kände sig »berörda« och »sedda«. Arbetsförmågan mätt som sjukskrivningsgrad ökade för fem patienter. Dessa förändringar har de aktivt verkat för själva. Rehabiliteringsförloppet visade vikten av att varje patient kunde finna sin egen avvägning mellan aktivitet och vila. Det var viktigt för dem att lära sig använda sina resurser utan att få ideliga bakslag.

I flera av dessa fall hade deras behandlande läkare tidigare försökt få olika förändringar till stånd i samma riktning, men inte lyckats. Detta anser vi vara ett positivt resultat, med tanke på att patienterna alla hade en lång sjukdomstid och förväntad dålig prognos. Det bästa tänkbara resultat kom när kvinnorna fick stöd att själva aktivt styra sin situation. I de fall då arbetsförmågan inte förbättrades kunde kvinnorna ändå upplevde en förbättrad livskvalitet.

Resultaten tyder på att livskvaliteten och arbetsförmågan inte enbart påverkas av den fysiska smärtan. En viktig faktor verkar vara att stärka känslan av eget värde som en förutsättning för att kunna ändra sin livssyn och komma med egna initiativ. Behandlingen vid Vidarkliniken gav patienterna en upplevelse av att i högre grad själva kunna påverka sina liv. Resultaten bekräftar det fruktbara med en bred och öppen behandlingsansats där patienternas identitet, ända in i existentiella frågeställningar, spelar en viktig roll. Syftet att förbättra hälsotillståndet och livskvaliteten och få en bild av arbetsförmågan uppnåddes. Detta skedde trots att smärtproblematiken inte påverkades väsentligt. Projekttiden var för kort för denna målsättning.

Det täta samarbetet mellan företagshälsovården på Scania och Vidarkliniken upplevdes som en trygghet av patienterna.

För korrespondens: Maria Arman, forskningssköterska, Vidarkliniken, 153 91 Järna.
Telefon: 08-551 505 79, mobil: 0708-112 669,
e-post: maria@mailbox.calypso.net

Referenser:
1. Antonowsky, A. 1987. Hälsans mysterium.
Natur och Kultur Stockholm.

2. Bergener et al. 1976. The Sickness Impact Profile: Validation of a health status measure. Medical Care, 1976, 14(1):57–67

3. Langius A. Björvell H. 1993. Coping ability and
functional status in a Swedish population sample. Scandinavian Journal of Caring science, 1993; 7:3–10.