Inget larm när hjärtsjuk dog

Larmet var avstängt och patienten dog när sjuksköterskan inte längre vakade hos henne.

3 april 2000

Den 85-åriga kvinnan led av aortastenos (hjärtklafförträngning) och kom till sjukhuset efter att ha svimmat. Knappt två veckor senare opererades hon på vital indikation. En hjärtklaffsprotes sattes in och en tvåkärls coronary by-pass genomfördes.

På natten ett dygn senare lämnade en sjuksköterska patientens sal för att svara på ett larm från en annan sal där en patient behövde hjälp. När hon återvände efter en halvtimme fann hon kvinnan död. Sjuksköterskan påbörjade ingen hjärt-lungräddning eftersom hon inte visste hur länge patienten varit död, utan tillkallade i stället omedelbart jourläkaren.

I väntan på läkaren gick sjuksköterskan till huvudskåpet för att ta fram information om vad som hänt, men fann ingen. När läkaren kom efterlyste hon också informationen, sjuksköterskan tillkallade en kollega och upptäckte samtidigt att den röda lampan i ena hörnet av övervakningsskärmen lyste, vilket indikerade att alla larmsignaler var avstängda.

Patientens son anmälde den personal som haft ledningsansvaret på avdelningen till hsan. I december 1998 beslöt hsan att lämna anmälan utan åtgärd. I beslutet skriver nämnden att de ledningsansvariga inte kan lastas för valet av larmsystem.

Systemet är känsligt och genererar därför en mängd falsklarm men är vanligt förekommande på landets intensivvårdsavdelningar. För att personal och patienter ska få en dräglig miljö inaktiveras det ofta avsiktligt. Rutinen att stänga av larmet då någon var inne på salen var därför rimlig, ansåg hsan, och ledningen kan inte lastas för att någon inte aktiverade larmet då han eller hon lämnade salen.

I mars förra året anmälde emellertid Socialstyrelsen två sjuksköterskor till ansvarsnämnden för deras handläggning den aktuella natten. Händelsen hade Lex Maria-anmälts och efter att ha utrett ärendet ansåg Socialstyrelsen att de två sjuksköterskorna dels antagit egna rutiner, dels mot givna direktiv stängt av respektive underlåtit att aktivera larmet när de inte befann sig inne hos patienten.

Om en läkare beslutat att övervakning med hjälp av utrustning ska ske innebär det att den ska utnyttjas på avsett sätt. En övervakningsutrustning mäter kontinuerligt fysiologiska parametrar och presenterar dem på ett överskådligt sätt för personalen. En del förändringar ger utrustningen besked om innan personalen kan se dem på patienten och åtgärder kan sättas in snabbare vid tendens till försämring av patientens status. Detta förutsätter dock att larmfunktionen är aktiverad, påpekar Socialstyrelsen.

Sjuksköterskorna skriver i sina yttranden att flera nattsjuksköterskor har vittnat om att larmen oftast var avstängda när de tog över ansvaret för patienterna.

Rutinen att stänga av larmet var alltså vedertagen.

Den sjuksköterska som arbetat på dagen skriver att  tjänstgörande personal alltid har ansvaret för att den tekniska utrustningen är inställd på det sätt som de bedömer är korrekt, att larmen är av eller på och att larmnivåerna är rätt inställda med hänsyn till den patient som ska övervakas.

»När jag överlämnade omvårdnadsansvaret för den aktuella patienten har jag därför inte handlat på något sätt som det finns anledning att kritisera ur patientsynpunkt«, skriver hon.

Den andra sjuksköterskan skriver att hon aldrig stängt av något larm, men att det förekommit att hon under sina nattpass satt på larm som av olika skäl varit urkopplade. På grund av att situationen var ovanligt intensiv den här natten märkte hon aldrig att larmet var urkopplat.

Patienten var i dålig kondition så sjuksköterskan var hos henne hela tiden fram till dess att hon gick för att svara på en annan patients larm.

Hon skriver: »Då våra rutiner innebär att larmen ska vara på hade jag ingen rutin för att kontrollera att så var fallet. Det är inte rimligt att personalen ska dubbelkontrollera varandras arbete.«

HSAN anser att dagsjuksköterskan borde ha aktiverat larmet eller underrättat nattsjuksköterskan om att det var av, och att nattsjuksköterskan borde ha kontrollerat larmanordningen innan hon lämnade salen för att ta hand om en annan patient. Sjuksköterskorna får var sin erinran.

Två av nämndens ledamöter ansåg att de skulle frias eftersom gällande rutiner var oklara och svårtolkade och bestämmelserna om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling inte följts. De två sjuksköterskorna har överklagat beslutet till länsrätten (hsan 631/99:b1).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida