Knuffad bröt lårbenet

Först knuffade en senil medpatient 96-åringen ur sängen så att hon bröt lårbenet. Sedan fick hon medicin mot inkontinens i stället för ordinerade östrogentabletter.

När tre medpatienter på den kirurgiska vårdavdelningen klagade över att två andra pratade för högt drog personalen ut de båda andras sängar i korridoren. De två något senila damerna placerades en bit ifrån varandra och personalen kunde genom arrangemanget både ha uppsikt över kvinnorna och hjälpa dem till toaletten.

På morgonen klev den ena kvinnan ur sin säng och gick bort till den andra och hävdade att det var hennes säng. Hon var rejält arg och tumult uppstod. En sjuksköterska försökte avstyra bråket, men kvinnan klev ner i den andras säng. Två sjuksköterskor rusade till, men den utmotade kvinnan föll handlöst och slog huvudet mot ett gångjärn. Då de reste henne upp såg de att benet var helt felställt.

Kvinnan var 96 år och vårdades efter ett fall som gett henne sårskador i huvudet och på vänster arm. Eftersom den andra kvinnan vägrade flytta på sig la sjuksköterskorna den skadade kvinnan i den andras tomma säng. Hon opererades samma dag för den lårbensfraktur som hon ådrog sig vid fallet och las sedan på en ortopedisk vårdavdelning.

När dottern besökte 96-åringen fem dagar efter operationen tyckte hon att mamman såg dålig ut. När hon fick veta att mamman hade svårt att kissa och hade behandlats med kateter ville hon veta vilka mediciner mamman fick.

Kvinnan var sedan tidigare ordinerad Oestriol mot vaginala blödningar och Lanacrist, men nu visade det sig att hon fått ett läkemedel mot inkontinens i stället för Oestriol.   

Den 96-åriga kvinnan anmälde personalen på de båda vårdavdelningarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Hon anser att hennes lårbensbrott kunde ha undvikits om personalen på kirurgavdelningen ingripit resolut i stället för att låta en patient ta kommandot. Hon påpekar att kateterbehandlingen frestade på hennes krafter ytterligare och frågar sig också vad som hade hänt om inte dottern bett att få kontrollera medicineringen.

Ansvarsnämnden konstaterar efter utredning att personalen på den kirurgiska vårdavdelningen gjort vad man kunnat och att händelsen på morgonen var svår att förutse.

På ortopedavdelningen var det de aktuella dagarna tre sjuksköterskor som delade ut morgonmedicin, den ena under tre morgnar och de andra var sin morgon. De två sjuksköterskor som gav 96-åringen morgonmedicinen var sin morgon gav henne då en tablett Detrusitol 2 mg i stället för en tablett Oestriol 2 mg.

Kvinnan var inte ordinerad medlet mot inkontinens och varför det förvarades i hennes medicinlåda har nämnden inte kunnat få någon klarhet i.

De båda sjuksköterskorna har brustit i sin kontroll av läkemedel men eftersom tabletten fanns i kvinnans medicinlåda och handstilen är så otydlig på läkemedelslistan anser nämnden att de två ska slippa disciplinpåföljd.

Anmälaren har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 930/02:b2).