Kom tillbaka med knivblad efter operationen

Den 46-åriga kvinnan hade en vecka tidigare opererats på grund av urininkontinens. När hon satt på toaletten ramlade plötsligt ett knivblad ut ur underlivet och ner i toalettstolen.

Efter incidenten sökte hon akut upp kvinnokliniken. Några skador kunde dock inte noteras vid undersökningen.

Två dagar senare kom kvinnan på återbesök till den gynekologklinik där hon hade blivit opererad. Hon hade då med sig knivbladet, som var likt det som hade använts vid operationen.

Det inträffade anmäldes till Socialstyrelsen som ett lex Maria-ärende. Socialstyrelsen anmälde i sin tur den operationssjuksköterska som hade assisterat vid operationen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Enligt styrelsen var sjuksköterskan inte tillräckligt noggrann när hon före operationen kontrollerade instrumenten.
Sjuksköterskan har i ett yttrande till Ansvarsnämnden bestridit att hon handlat felaktigt.

Hon skriver att endast ett knivblad togs fram. Efter utfört ingrepp räknades instrumenten igen, varvid ett knivblad bokfördes.
I ett yttrande från den medicinska chefen vid gynekologkliniken ifrågasätts trovärdigheten i patientens berättelse.

Av Ansvarsnämndens utredning framgår att operationen inleddes med att en skalpell användes för att göra två små snitt ovanför blygdbenet samt ett snitt i anslutning till urinröret.

Vid dessa moment satt knivbladet fast på skalpellskaftet. Därefter användes inte skalpellen mer. Att knivbladet skulle ha kunnat lossna från skaftet under operationen utan att operatören märkt det är inte sannolikt, enligt nämnden.

Ansvarsnämnden påpekar att rättsäkerheten kräver att det finns övertygande bevisning om att yrkesutövaren åsidosatt sina skyldigheter på det sätt som påstås.

Nämnden anser att Socialstyrelsen inte kunnat visa att patientens uppgifter är riktiga.

Inte heller är det visat att sjuksköterskan skulle ha varit oaktsam i samband med kontrollen av instrumenten. Anmälan lämnas därför utan åtgärd.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1756/02:a3).