Kontaktman höll inte kontakt

Sjuksköterskan skulle träffa patienten var fjortonde dag men fick inte kontakt. Först efter ett halvår berättade han det för läkaren.

En 44-årig kvinna medicinerade sedan drygt tio år med klozapin som hon fick via en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Preparatet får bara användas om regelbundna blodbildskontroller görs en gång i månaden.
En dag i december konstaterades det att kvinnan inte hade haft kontakt med mottagningen på ett halvår. För att få till stånd en psykiatrisk bedömning och eventuell tvångsvård kontaktade verksamhetschefen polisen som fann henne död i sin bostad.

Kvinnans mamma anmälde ansvarig personal till Ansvarsnämnden. Hon konstaterade bland annat att det senaste blodprovet var taget i april och att en av sjuksköterskorna på mottagningen hade i uppdrag att besöka dottern och ordna med blodprovstagningar.
Den st-läkare som vikarierade för överläkaren skrev i sitt yttrande att hon regelbundet samtalade med teamsjuksköterskan som hade regelbunden kontakt med kvinnan. Då st-läkaren kom till enheten hade sjuksköterskan berättat att patienten var skygg och svårkontaktad och att han besökte henne varannan vecka. De två kom överens om att sjuksköterskan skulle kontakta läkaren om kvinnan blev sämre eller önskade läkarkontakt.

Sjuksköterskan skrev att kvinnans tidigare kontaktman hade rekommenderat honom att träffa henne en gång i månaden men att han på våren ändrade det till var fjortonde dag. Vid det hembesök han gjorde efter sin sommarsemester var kvinnan dock inte hemma, trots att det var ett avtalat besök. Han la då ett meddelande i hennes brevlåda där han bad henne att ta kontakt.
Tre veckor senare gjorde han ett nytt försök och ringde utan att få svar en vecka senare. Därefter dröjde det tre månader innan han nästa gång försökte kontakta patienten. Han fick ingen kontakt utan skrev nästa dag till henne att han skulle ringa ett par dagar senare. Då han ringde hade abonnemanget upphört utan hänvisning. Dagen därpå gick han därför hem till kvinnan och la en lapp i hennes brevlåda.
Sjuksköterskan påpekade i sin skrivelse att sjuksköterskorna på mottagningen inte fick någon vikarie under semestrar utan då fick ta varandras patienter. Under hösten var han också handledare för en sjuksköterskestuderande, något som kan ta mycket tid och engagemang för den som arbetar på en öppenvårdsmottagning.
Socialstyrelsen skrev efter utredning att mottagningens rutiner inte fungerade och att det inte finns några anteckningar i patientjournalen om kontakt med ansvarig läkare, diskussioner i teamet, eller om att några åtgärder hade vidtagits utifrån att sjuksköterskan inte fick kontakt med kvinnan.

Ansvarsnämnden konstaterar att mottagningens rutiner inte har följts och att det saknades rutiner för att upptäcka det. Nämnden ger sjuksköterskan en varning för att han inte rådgjorde med patientansvarig läkare då han i juli, augusti och november inte lyckades få kontakt med kvinnan.
Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 122/04:B1).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida