Kontrastsprutan innehöll bara luft
En 57-årig kvinna drabbades av hjärtstillestånd efter attluft i stället för kontrastmedel injicerats vid kranskärlsröntgen.
Den 57-åriga kvinnan hade kommit till sjukhuset för återkommande krampkänsla i bröstet och illamående, och var inlagd för behandling och utredning.
En kranskärlsröntgen skulle genomföras och då läkaren på coronarangiolaboratoriet skulle injicera kontrastmedel märkte han att motståndet i sprutan inte var som det skulle, och hejdade sig.
Cirka 1 ml hade injicerats. Läkaren och den assisterande sjuksköterskan granskade sprutan och konstaterade att den innehöll luft.
Patienten kände ett lätt tryck över bröstet. Läkaren ordinerade kärlvidgande läkemedel varpå han och sjuksköterskan fyllde kontrastsprutan med kontrast och på nytt avluftade systemet.
Vid nästa injektion av kontrastmedel noterade de att ett av de huvudsakliga kranskärlen (lad) var ockulerat av sjukdom och att flödet var långsamt i ett av de andra (ramus circumflexa). I det såg de också två luftbubblor.
Strax därefter blev patienten mycket dålig och förlorade medvetandet. Thoraxkirurg, anestesiläkare, kardiolog och en sjuksköterska från det intilliggande angiolaboratoriet larmades, samtidigt som defilibratorn togs fram och läkaren ordinerade Adrenalin, hjärtmassage och assisterad andning.
Patienten gavs Adrenalin, Morfin, Atropin och Natriumkloriddropp. Thoraxanestesiolog, narkosläkare och thoraxkirurgöverläkare anlände.
Patienten intuberades och man la en subclavianål samtidigt som kvinnan fick hjärtmassage. Strax efter fick patienten ventrikelflimmer, defilibrerades 1 ggr 360 ws, och fördes under hjärtmassage och assisterad andning över till den förvarnade operationsavdelningen.
De anhöriga ringdes in. På vårdavdelningen informerades sonen av överläkaren på hjärtkliniken – som då ännu inte visste något om luftembolin – om den allvarliga komplikationen med hjärtstillestånd vid röntgenundersökningen. Överläkaren säger att situationen är stabil och att mamman just genomgår en kranskärlsoperation.
Patienten anmälde den läkare och sjuksköterska som genomförde röntgenundersökningen till Hälso- och ansvarsnämnden för att de inte kontrollerade kontrastsprutan före injicering och överläkaren för att han lämnade information på offentlig plats (i korridoren) och för att ha kommit med bortförklaringar.
Ansvarsnämnden har tagit del av patientjournal, de anmäldas yttranden, den Lex Maria-anmälan som gjordes och den rapport som verksamhetschefen skrev om händelsen.
Nämnden skriver att information till patienter och anhöriga självfallet bör ske på ett sådant sätt att inte sekretessbestämmelserna bryts. Samtidigt måste informationen lämnas fortast möjligt, vilket också varit överläkarens avsikt då han underrättade de anhöriga vid avdelningens övervakningsdisk. Han frias.
Sjuksköterskan drog av oförklarlig anledning inte upp kontrastmedel i sprutan utan överlämnade den tom till läkaren som startade injektionen utan att förvissa sig om sprutans innehåll.
Nämnden ger dem var sin varning och konstaterar att laboratoriets rutiner och utrustningen nu ändrats så att det inte längre går att av misstag dra upp luft i kontrastsprutan. (hsan 1162/98:a3).