Kontrollerade inte blodtypen

Anestesisjuksköterskan gav den nyförlösta patienten två enheter A Rh+ i stället för de ordinerade 0 Rh-.

I samband med förlossningen blödde den 26-åriga förstföderskan ymnigt. Förlossningsläkaren beslutade om exploration av uterus och ordinerade två enheter O Rh- blod.
En anestesisjuksköterska tillkallades för att tillsammans med barnmorskan transportera patienten till operationsavdelningen. Blodet hämtades av en undersköterska från förlossningsavdelningens kylskåp och las i patientens säng.

Vid ankomsten till operationsavdelningen var patienten trots sänkt huvudläge cirkulatoriskt påverkad och blek med 90 mm Hg systoliskt blodtryck och ett blodvärde på 60g/liter.

På operationsavdelningen hade en anestesisjuksköterska redan börjat förbereda för anestesin. Hon tog blodpåsen som följde med kvinnan, iordningställde och administrerade transfusionen.

Efter operationen upptäckte sjuksköterskan att patienten fått A Rh+blod. Hon kontaktade läkare och kvinnan fördes till intensivvårdsavdelningen där hon behandlades med forcerad diures.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden för att hon i samband med blodtransfusionen inte utförde de kontroller hon skulle.

HSAN skriver i sin bedömning att det av Socialstyrelsens föreskrifter om blodgivning, blodtransfusion med mera (SOSFS 1989:38) framgår att det är den som sätter blodet som ansvarar för kontrollerna inför och under pågående transfusion.

Genom att utgå ifrån att det var rätt blod som följde med patienten från förlossningen utsatte sjuksköterskan patienten för en betydande risk, konstaterar Ansvarsnämnden och ger sjuksköterskan en varning.

En av nämndens ledamöter och den föredragande docenten ansåg att de omständigheter som rådde på operationsavdelningen – brådska och hög arbetsbelastning – var förmildrande omständigheter och att påföljden därför borde stanna vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2488/00:a3).