Labbvärde kontrollerades inte

Ett felrapporterat värde ledde till en onödig undersökning och flera dagars sjukhusvistelse för en pojke med huvudvärk.

2 oktober 2000

Den 18-åriga pojken hade plötsligt fått ont i huvudet, den undersökande läkaren misstänkte subarachnoidalblödning och patienten undersöktes med datortomografi och lumbalpunktion.

Röntgenundersökningen visade inget onormalt men i ryggmärgsvätskan fanns röda blodkroppar och positiv absorbans (0.08 vid våglängden 415 nanometer) som tydde på en färsk intrakraniell blödning (Ett värde över 0.025 tyder på närvaro av syrerikt rött blodfärgämne).

18-åringen fördes vidare till specialistsjukhus där en röntgenundersökning av hjärnans kärl med kontrast (cerebral angiografi) utfördes, men den visade varken pulsåderbråck (aneurysm) eller någon annan blödningskälla.

Efter undersökningen upptäckes det att laboratoriet lämnat en tio gånger för hög siffra på absorbans i ryggmärgsvätskan.

Patienten anmälde personalen på sjukhuslaboratoriet till ansvarsnämnden för det felaktiga laboratoriesvaret. Ett fel som ledde till att han informerades om att han hade hjärnblödning och fick tillbringa två dagar på sjukhus och gå igenom en inte helt riskfri undersökning trots att han var frisk.

Den biomedicinska analytiker som lämnat svaret vidgår att hon skrev fel men tycker att den ansvariga läkaren borde
ha kontrollerat svaret genom att se på absorbtionskurvan och ringa till labbet innan han skickade patienten vidare.

Numera ska varje absorbtionsvärde kontrolleras och signeras av två biomedicinska analytiker och patologiska värden ska, där det är möjligt, markeras med flagga eller färg, skriver laboratoriets verksamhetschef och överläkare i sina yttranden.

Ansvarsnämnden konstaterar att den biomedicinska analytikern visserligen skrev fel, men att det av andra uppgifter på laboratoriesvaret framgick att det värde hon skrivit dit för hand var fel och det hade läkaren upptäckt om han granskat svaret. Den undersökning 18-åringen utsattes för var tämligen ofarlig och eftersom rutinerna på laboratoriet var bristfälliga slipper den biomedicinska analytikern disciplinpåföljd.

Patienten har överklagat beslutet till länsrätten (hsan 2558/99:b2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida