Läkemedel gav förlamning

Patienten fick en injektion smärtstillande medel inför en operation och reagerade med smärtor och förlamning.

9 april 2001

En 37-årig kvinna skulle operera ett knä. Hon led av porfyri (en rubbad porfyrimetabolism orskad av en ärftligt betingad brist på ett av de nödvändiga enzymerna).

Akut intermittent porfyri kännetecknas av anfall av buksmärtor och förlamningar, och attackerna kan utlösas av läkemedel. Patienten var därför orolig men anestesisjuksköterskan konstaterade att patienten blivit sövd tidigare med samma medel som skulle användas nu och att det gått bra. Hon hade dessutom redan kontrollerat i FASS att de läkemedel hon skulle ge var säkra att använda vid porfyri.

Kvinnan kopplades till övervaknings-EKG och saturationsmätning, narkosläkaren tillkallades och la en femoralisblockad i höger ljumske med injektion Narop 7,5 mg/ml 20 ml och lämnade sedan salen.

Som vid all intubationsnarkos gav anestesisjuksköterskan patienten syrgas ett par minuter samtidigt som mätvärdena kontrollerades. Hon gav  sedan patienten 0,25 mg av 2 ml sprutan märkt Atropin och efter någon minut injicerade hon 10 ml-sprutan märkt Fentanyl.

Strax efter mumlade patienten något, anestesisjuksköterskan såg diskreta ryckningar i hennes armar och ben, la syrgasmasken över patientens näsa och mun och började ventilera för hand.

Patientens syrsättning var 98 procent, pulsen cirka 80 och pupillerna dilaterade. Anestesisjuksköterskan  trodde att patienten reagerat på Narop-injektionen och bad personalen hämta överläkaren som emellertid gått för dagen.

Den narkosläkare som gett Narop-injektionen kom i stället in på salen. Hon talade dålig svenska och anestesisjuksköterskan försökte förklara på engelska vad som hänt och frågade om hon skulle intubera men fick inget svar.

Anestesisjuksköterskan intuberade då patienten och ventilerade henne några minuter. Syrsättningen var 98 procent, blodtryck  och puls 140.

Därefter meddelade hon att hon inte tänkte fortsätta anestesin eftersom hon inte visste vad som hänt, och att operationen fick ställas in.

Efter någon minut började patienten andas själv och anestesisjuksköterskan extuberade henne. På väg till uppvakningsavdelningen andades 37-åringen på syrgasmask.

På avdelningen berättade kvinnan att hon hade svårt att fixera blicken och inte kunde lyfta det ben hon fått femoralisblockaden i.

Den 37-åriga kvinnan anmälde anestesisjuksköterskan till ansvarsnämnden. Hon skriver att hon hade fått fruktansvärt ont runt vänster sida av käke och hals och börjat krampa i händerna då sjuksköterskan började injicera i den venflonkanyl patienten hade på vänster sida.

Sedan blev kroppen lugn men med en stor tyngdkänsla, hon var klar i huvudet och hörde allt som sades i operationssalen men kunde inte röra sig, fick inte upp ögonlocken och kunde inte andas.

Under kvällen och dagen därpå fick hon reda på att det inträffade förmodligen berodde på en felmedicinering. Hon hade då fått tillbaka synen hjälpligt, bedövningen i hennes ben hade släppt liksom den konstiga tryckkänslan i bakhuvudet men hon hade fortfarande ont i nacken och overklighetskänslan i händerna var kvar.

Patienten har läst sin journal och diskuterat med sjuksköterskan och överläkaren. Hon konstaterar i sin anmälan att det vid tillfället var ont om tid och personal. Uppenbarligen fanns det också stora kommunikationssvårigheter i kontakten mellan narkosläkaren och anestesisjuksköterskan som fick ta egna initiativ och beslut i den akuta situationen.

Anmälaren uppger också att hon hade hemska besvär i fem veckor efter händelsen.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att det som alltid var mycket att göra på fredagar och att hon den aktuella dagen medan hon iordningställde de läkemedel patienten skulle ha var tvungen att gå ifrån två gånger för att rycka in och hjälpa andra.

Hon är emellertid en erfaren sjuksköterska, specialiserad i anestesi/intensivvård, har tjänstgjort länge på kliniken och är väl förtrogen med de rutiner som finns på avdelningen.

Ansvarsnämnden tror inte att Naropinjektionen orsakat patientens tillstånd och konstaterar att det uppstod sedan anestesisjuksköterskan gett en injektion med en spruta märkt Fentanyl.

Förmodligen har sjuksköterskan förväx-lat Fentanyl och Celukurin (ett muskelavslappnande medel),men nämnden finner det märkvärdigt att varken sjuksköterskan själv eller den tillkallade narkosläkaren misstänkt att så skett.

Hade de gjort det skulle patienten ha fått sömnmedel eller lugnande medel och patientens obehag hade förmodligen minskat.

Eftersom det inte med säkerhet kan slås fast attanestesisjuksköterskan gett patienten fel läkemedel leder inte anmälan till någon påföljd. Patienten har överklagat beslutet till länsrätten. (hsan 1584/00:b2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida