Luft i slangen vid transfusion

Sjuksköterskan kontrollerade inte att SAG-påsen var tömd på luft innan hon satte blodtransfusionen på övertryck.

Den 28-åriga kvinnan opererades akut för en förlossningsskada och fick i samband med operationen blodtransfusioner via blodvärmare (hot line) och övertryckskammare (Vallmex).

Den fjärde SAG-påsen fick droppa utan övertryck. När den satts noterade sjuksköterskan att det droppade blod från påsen. Hon bad då sin chef, också hon sjuksköterska, om hjälp med att byta infusionsaggregatet.

Kollegan bedömde att det läckte från en tamp som används vid påfyllning av påsen och satte en peang på den. Sedan satte hon in ett nytt infusionsaggregat i påsen och spolade igenom hela aggregatet, kopplade in påsen i övertryckskammaren och satte på den.

Lite senare kom narkosläkaren in på salen och upptäckte att blodpåsen var tom och hela slangsystemet fullt av luft. Transfusionen avbröts och den medicintekniska avdelningen inspekterade utrustningen men fann inget läckage utan konstaterade att luften måste ha kommit in i samband med bytet av infusionsaggregat.

Efter en anmälan enligt lex Maria anmälde Socialstyrelsen sjuksköterskan till HSAN och hävdade att hon inte kontrollerat att påsen var tömd på luft innan hon satte transfusionen under övertryck.

I Socialstyrelsens utredning finns ett PM från fabrikanten där alla användare av vätske/blodvärmare med övertryckssystem från Level 1 varnas för risken att luft hamnar i systemet om man i en stressad situation tar en tidigare använd påse och byter infusionsset på den.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att hon den aktuella dagen känt sig oerhört stressad och var på väg att avlösa en sjuksköterska på en operationssal då en annan sjuksköterska ropade att hon behövde hjälp med att byta aggregat på en pågående blodpåse.

Sedan hon bytt infusionsaggregat frågade hon om det skulle vara övertryck på påsen. Då den patientansvariga kollegan bekräftade det satte hon på övertryckskammaren och lämnade salen.

Sjuksköterskan anför stressen och att hon inte kunde övervaka det fortsatta händelseförloppet som förmildrande omständigheter. 

HSAN konstaterar att den anmälda sjuksköterskan har lång erfarenhet och är väl förtrogen med klinikens rutiner.

Hon bör, enligt nämnden, ha varit medveten om risken för att luft kan hamna i systemet om ett nytt infusionsset sätts på en tidigare använd påse. Just den risken gör att arbetsuppgiften kräver stor noggrannhet, och den stress som sjuksköterskan hänvisar till kan därför inte ses som någon förmildrande omständighet, hävdar ansvarsnämnden och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1158/00:a3).