Luft i stället för kontrastmedel

Bristande rutiner vid aortografi resulterade i hjärtstillestånd och bestående förlamning för en 70-årig patient.

Den 70-åriga mannen hade en dåligt fungerande hjärtklaff och misstänkt pulsåderbråck då han den femte september 1996 skulle genomgå en thorakal aortografi och en koronarangiografi vid universitetssjukhuset.

På angiografiavdelningen tjänstgjorde tre sjuksköterskor mot normalt dubbla antalet och personalen var mitt uppe i en annan undersökning då en läkare från hjärtintensivvårdsavdelningen ringde och ville ha en akut lungangiografi av en mycket sjuk patient.

Den sjuksköterska som tog emot samtalet i avdelningens manöverrum framförde önskemålet till läkaren och de två sjuksköterskorna i undersökningsrummet. En av dem började förbereda den akuta undersökningen genom att sätta in en 150 ml spruta i trycksprutan. Hon drog dock inte upp någon kontrast.

Den akuta lungangiografin avbeställdes emellertid och det beslöts att den inbokade undersökningen på 70-åringen skulle genomföras som planerat.

Bytte uppgifter
Den sjuksköterska som satt 150 ml- sprutan lämnade därefter avdelningen för att besöka toaletten som ligger på våningen under. När hon återkom bytte hon och hennes två kolleger arbetsuppgifter i enlighet med avdelningens rutiner (sjuksköterskornas roterande arbetsschema har bland annat strålhygieniska orsaker).

Sjuksköterskan började assistera överläkaren vid undersökningen. Hennes ena kollega gick till manöverrummet för att sköta röntgenapparaten och på kommando utlösa trycksprutan, och den andra ansvarade för patienten med tillhörande uppgifter i undersökningsrummet, bland annat att dra fram trycksprutan.

Överläkaren förde upp katetern till patientens bröstaorta och kontrollerade kateterläget med en manuell kontrastinjektion. Sedan kopplade han ihop slangen från trycksprutan med sin kateter.

Undersökningen startade. På överläkarens kommando utlöste sjuksköterskan i manöverrummet sprutan. Ingen kontrast syntes på TV-skärmen och det visade sig att 150 ml luft hade injicerats i stället för kontrast.

Patienten fick omedelbar hjärtstillestånd. Han återupplivades men fick en bestående totalförlamning i både armar och ben. Mannen avled knappt ett år senare i brustet pulsåderbråck.
Mannens hustru anmälde läkaren och de tre sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Bristande rutiner
Förutom patientjournal och yttranden från de anmälda har ansvarsnämnden tagit del av det beslut som Socialstyrelsens tog efter sjukhusets Lex Maria-anmälan av fallet. Socialstyrelsen hade i sin utredning anlitat en sakkunnig professor och anslöt sig i sitt beslut till hans kritik över avdelningens bristande rutiner.

Professorn ansåg att fel hade begåtts på flera nivåer: Skriftliga instruktioner saknades för hantering av kontrastinjektion med tryckspruta. Den sjuksköterska som satte sprutan hade inte på ett verifierat sätt meddelat att hon inte fyllt sprutan med kontrast. Den sjuksköterska som drog fram sprutan såg inte någon kontrastdroppe och kommenterade aldrig att det gick trögt att aspirera. Överläkaren kontrollerade aldrig att någon droppe kom ut ur kontrastsprutan och reagerade inte på att den blodblandade återsugna vätskan inte blandade sig med kontrast utan måste ha runnit efter kanten på sprutans främre del.

Borde informerat kolleger
Det slutliga ansvaret för att kontrollen inte fungerat ligger hos ansvarig läkare medan sjuksköterskornas försummelser är ringa, skrev Socialstyrelsens sakkunnige professor i sitt utlåtande.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att det var korrekt av den sjuksköterska som satte sprutan inför den akuta undersökningen att vänta med att dra upp kontrastmedel. Men det var olyckligt att hon inte tydligt meddelade sina kolleger detta. De två andra sjuksköterskorna beslöt tillsammans att använda det förmodat uppdragna kontrastmedlet på den inbokade patienten för att slippa kassera det.

Kände att sprutan kärvade
Den sjuksköterska som utförde arbetsuppgiften såg inte till att lite kontrastmedel pressades ut ur trycksprutan före sammankopplingen. Hon borde ha underrättat läkaren om att kontrollen inte utförts, skriver ansvarsnämnden. Efter sammankopplingen skulle den eventuella luft som kommit in i kopplingen ha aspirerats. Sjuksköterskan kände att sprutan kärvade då hon aspirerade och en ytterst liten del blod kom upp i halsen på sprutan. Nämnden anser att sjuksköterskan borde ha reagerat på det och begärt att läkaren gjorde en ny sammankoppling. För sina underlåtelser ger nämnden henne en varning.

Även om det saknades skriftliga rutiner och man arbetade under press fick självklara kontroller inte underlåtas, fortsätter ansvarsnämnden. Läkaren borde ha förvissat sig om att kontrollåtgärderna var utan anmärkning. Han får en varning för att han inte gjorde det. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 831/97:A2).