Luft pumpades in i aortaroten

De gamla hjärt-lungmaskinerna höll på att bytas ut. Sjuksköterskan vände slangen fel i den nya maskinens rollerpump och patienten drabbades av en massiv luftemboli.

En 42-årig kvinna med instabil kranskärlssjukdom genomgick en standardoperation. Efter ett tag upptäcktes ett luftläckage i hjärt-lungmaskinkanylen från vensidan. När det trots flera försök inte gick att avhjälpa beslöt man att byta till två separata venkanyler.

För att undvika ischemi togs aortatången bort. Aortakanylen fylldes med luft och det visade sig att den gula sugen var felvänd i pumphuset och pumpade luft i aortaroten.

Pumpslangen vändes och artärkanylen kopplades loss från slangsystemet och tömdes på luft. Patienten transfunderades under tiden via vensidan och fick intern hjärtmassage.

Efter avluftningen sattes perfusionen i gång och aortatången sattes på. Kvinnan kyldes till 28 grader, fick 2 gram Pentothal, och operationen fortsatte. Därefter värmdes 42-åringen upp till 34 grader och maskinen togs bort. Hon hade emellertid drabbats av en massiv luftemboli och avled.

Socialstyrelsen anmälde narkossjuksköterskan, en erfaren perfusionist, till Ansvarsnämnden. I ett brev till Socialstyrelsen beskriver klinikchefen den nya hjärt-lungmaskin som användes. På den satt rollerpumparna så att till- och frånslangändarna vänds från perfusionisten
i stället för mot som på de gamla hjärt-lungmaskinerna.

Medicinteknisk utrustning kan vara mycket avancerad, konstaterar Socialstyrelsen i sin anmälan, och varje moment som handhavarna utför måste vara en medveten handling. Personalen hade fått både teoretisk och praktisk utbildning på apparaten och Socialstyrelsen anser att sjuksköterskan kände till skillnaden mellan den nya hjärt-lungmaskinen och klinikens gamla. Han borde därför ha varit extra noggrann vid inkopplingen.

Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 472/04:a3).

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida