Man dog efter felinjektion

Sjuksköterskan spolade CVK:n med kaliumklorid i stället för med natriumklorid.

Den 58-åriga mannen skulle efter utskrivningen från sjukhuset få sjukhusansluten hemsjukvård (sah) i bostaden. Med sig från sjukhuset hade han sina läkemedel och en sjuksköterska kom hem för att ge honom de ordinerade infusionerna.

Sjuksköterskan hade själv med sig 20 ml plastampuller fysiologisk koksalt för spolning av cvk:n. Hon ställde några av sina ampuller på bordet ihop med medicinerna och materialet från sjukhuset.

När hon började spola cvk:n frågade patienten vad hon höll på med, för han mådde så illa. Sjuksköterskan slutade genast, tittade på ampullen  bredvid sig, och såg att det stod kaliumklorid.

Mannen fick andnöd och förlorade snabbt medvetandet. Sjuksköterskan spolade med koksalt, påbörjade hjärtmassage och larmade ambulans. Akutbil och ambulans anlände efter fem minuter och efter defibrillering och fortsatt hjärt-lungräddning kunde mannen återupplivas. 58-åringen hade dock fått en hjärnskada och avled en vecka senare.

Enligt ett rättsmedicinskt utlåtande var dödsorsaken injektionen med kaliumklorid. Det visade sig att mannen hade haft en ampull 20 ml Kaliumklorid Braun med sig från vårdavdelningen som tillsats till natriumkloridinfusionen. Men den hade inte blivit införd i SAH:s läkemedelsjournal.

Sjukhuset polisanmälde sjuksköterskan och chefläkaren anmälde dödsfallet till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen gjorde en anmälan till åklagarmyndigheten. Chefsåklagaren beslöt att inte inleda någon förundersökning, och då las även polisutredningen ner.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och ville att hon skulle få en prövotid på tre år, eller i andra hand disciplinpåföljd.

Ansvarsnämnden skriver att det inte fanns någon ordination om kaliumtillsats i droppet och att det är oklart hur ampullen kommit med från vårdavdelningen. Nämnden påpekar också att det fanns en klar risk för förväxling eftersom ampullen liknade en ampull  med natriumklorid. Men sjuksköterskan borde ha försäkrat sig om att hon tog rätt läkemedel genom att noggrant kontrollera ampullen.

Hennes fel är allvarligt, konstaterar nämnden, men en varning är en tillräckligt ingripande åtgärd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2479/02:b6).