Missade apotekets fel

Sjuksköterskan litade på apotekspersonalen och patienten försämrades avsevärt i sin schizofrenisjukdom.

6 september 2004

Den 53-åriga mannen led av schizofreni och var ordinerad injektion Haldol depot 50 mg/ml var tredje eller fjärde vecka.

I juli upptäckte en sjuksköterska att mannens ampuller innehöll 5 mg/ml. Hon informerade patienten, hans sjuksköterska, berörda chefer och personalen på apoteket.

Felexpedieringen på apoteket hade skett redan i januari och mannen hade fått fel mängd läkemedel både i februari, april och maj.

Dessemellan vårdades han i tre omgångar på sjukhus, den mesta tiden enligt lpt (lagen om psykiatrisk tvångsvård), och den sista gången under fem veckor.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden för att hon inte hade varit tillräckligt noggrann när hon tre gånger gjorde i ordning och gav ett läkemedel som inte motsvarade ordinationen. Hennes fel gjorde att patienten fick för låg dos Haldol och depoteffekten uteblev. Att mannens sjukdom förvärrades under våren berodde enligt Socialstyrelsen förmodligen på den kraftigt sänkta dosen Haldol.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 3150/03:b3).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida